Лечебные мероприятия при передозировке препаратами железа. Возможно ли отравление железом и как оказать первую помощь? Осложнения и профилактика

Любое вещество в особо высоких дозах может быть токсичным для человеческого организма. Наиболее опасными являются фармакологические препараты, которые можно приобрести как по рецепту, так и без него. При самостоятельном подборе витаминных комплексов и диетических добавок, а также самовольном увеличении прописанной лечащим врачом дозы, возможно возникновение серьезного отравления.

Отравление железом возникает при случайном или намеренном употреблении высоких доз фармакологических препаратов с содержанием данного микроэлемента. Наиболее опасные последствия могут развиваться у маленьких детей.

Опасные дозы

Человеческому организму необходимо с продуктами питания получать железо. Этот микроэлемент принимает участие в окислительно-восстановительных реакциях, а также помогает клеткам крови насыщать ткани кислородом.
При нарушении его баланса в организме возникает железодефицитная анемия, которая проявляется общей слабостью, сонливостью, понижением артериального давления. В таком случае доктор назначит препараты для того, что привести уровень железа в организме в норму.
Передозировка препаратами железа в небольших количествах не очень опасна. Но если долго принимать железосодержащие вещества самовольно, выбрав при этом неправильную дозировку, может возникнуть хроническое отравление.
При попадании в организм 30 мг/кг вещества, возникает отравление железом. Смертельно опасной является дозировка от 250 мг/кг.
У детей симптомы отравления наступают довольно быстро. Интоксикация развивается по нарастанию, и если не заметить у ребенка первых признаков отравления, то последствия могут быть очень серьезными.

Основные симптомы

Отравление препаратами железа развивается по четырем основным фазам:

• Острая (в течении первых шести часов после попадания вещества в организм возникает понос, рвота, боль и жжение в области кишечника). Передозировка препаратами железа может влиять на работу центральной нервной системы. Тогда возникает сонливость, слабость, или же, наоборот, чрезмерная раздражительность.
• Ложное улучшение самочувствия (в течении следующих четырнадцати часов проходят основные симптомы отравления, общее состояние несколько улучшается).
• Третья стадия характеризуется тяжелыми состояниями, ведь она наступает в случае, когда отравление солями железа достаточно тяжелое. При этом количество этого вещества в крови может определяется в пределах нормы, тогда как глюкоза будет предельно низкой. Замедляется кровоток, слизистые стают рыхлыми и начинают кровоточить. Печень и почки страдают от нарушения кровообращения. От обилия общих симптомов и возникает шок. Для такого состояния также характерно повышение общей температуры тела. Длительность развития третьей стадии — до двух суток.
• Последняя, четвертая стадия длится несколько месяцев. Если передозировка железа была очень значительной, в течении всего этого времени будет формироваться рубец привратника желудка, так как эта структура сильно пострадала в процессе развития интоксикации организма.

Острая интоксикация встречается довольно редко, чаще всего возникает хроническое отравление железом симптомы которого очень явные. При намеренном проглатывании больших доз железосодержащих препаратов, развитие отравления идет постепенно, симптомы накладываются один на другой, и если пострадавший человек без сознания, и не может объяснить, какое именно вещество попало в организм, то постановка диагноза может быть затруднительной.

Постановка диагноза и начало лечения

Проще всего начинать лечение, когда пациент находится в сознании и в состоянии сказать, в каком количестве был принят тот или иной препарат. Наиболее трудно поставить диагноз маленьким детям, которые не могут объяснить, что именно, и в каком количестве было проглочено.

Какие исследования могут быть произведены:

• Лабораторное исследование крови
• Рентгенография области живота.

Анализ крови

Для выявления количества препарата, проводят лабораторное исследование крови. Оно помогает предварительно предположить тяжесть состояния, которое вызвало отравление железом. Максимальное количество препарата в крови возникает приблизительно через два часа после попадания его в организм. От результатов исследований будут зависеть количества необходимых для введения антидотов.

Визуальный осмотр рвотных масс

Если рвоту вызвать через короткий промежуток времени после попадания препарата в организм, то во рвотных массах будут видны непереваренные таблетки. Их количество и степень разложения также повлияет на дальнейшие действия доктора.

Рентген

Применение этого способа исследования оправдано, если передозировка препаратами железа весьма значительная и растянута во времени. Первое промывание желудка может оказаться слабо эффективным, особенно, если человек пытался сделать это самостоятельно.
Оценить оставшееся в желудке вещество можно с помощью рентгенографии, ведь железо не пропускает рентгеновские лучи, и количество еще не переваренного препарата можно будет оценить визуально на снимках.

Первая помощь

Человек, который в сознании, способен самостоятельно вызывать рвоту. При наличии в рвотных массах нерастворенных таблеток, тяжесть интоксикации будет снижаться. Применение активированного угля не эффективно – это вещество не способно связать ферум и вывести его из организма.
Если уже прибыла бригада первой медицинской помощи, то они проведут промывание желудка и введут прямо туда бикарбонат натрия, который свяжется с ферумом и образует бикарбонат железа. Преимущество этого вещества в том, что оно очень трудно всасывается в организм, а значит интоксикация будет не настолько тяжелой.
И только после этих процедур доктор сможет оценить тяжесть состояния пациента и решить, как проводить дальнейшее лечение.

Применяемые препараты

Особого вещества, которое способно было бы сразу нейтрализовал все попавшее в человеческий организм железо, не существует. Тяжелые состояния предпочтительнее наблюдать в стационарных условиях, когда квалифицированные специалисты могут моментально среагировать при опасных реакциях на вводимые препараты.
Если же человек в средне тяжелом состоянии, то лечение могут назначить амбулаторно.

В стационаре — медленное введение дефероксамина

В стационарных условиях назначают дефероксамин. Дозировку подбирают индивидуально в зависимости от тяжести интоксикации. Возможно перороальное применение и капельное введение. Однако побочным эффектом этого препарата является то, что он также может понижать кровяное давление. В совокупности и с симптомами отравления, такое действие препарата может быть довольно опасным.
Поэтому капельное введение предполагается очень медленное с постоянным контролем давления.
Возможно применение коллоидных растворов и продуктов крови. Гемодиализ в таких случаях не очень эффективен. При поражениях печени необходимо применение витамина К и плазмы крови.
При нормальной переносимости дефероксамина, его можно вводить внутримышечно. О выведении излишков железа из организма с применением этого препарата можно говорить по изменению цвета мочи. Она приобретает розовато-красноватые оттенки.

Длительное применение некорректных доз

При постоянном применении железосодержащих препаратов, доза которых некорректна, возможно возникновение хронического отравления. При этом симптомы не настолько острые и яркие, поэтому постановка диагноза может оказаться довольно трудной. Наиболее опасные последствия возникают, если высокие дозы железа долго принимались детьми. Такое системное влияние на организм может влиять на возникновение необратимых последствий.

В первую очередь при постоянном воздействии железа на организм человека страдает выделительная система. Как правило, поражаются почки. Работа печени затрудняется из-за нарушений в кроветворной системе.
Сердце и сосуды также очень чувствительны к избытку ферума в крови. Кислородный обмен нарушается и может возникнуть ишемическая болезнь сердца, потеря эластичности сосудов, нарушаются кроветворные процессы.
Систематическое длительное применение некорректных доз ферума или железосодержащих комплексов имеет непосредственное отношение к возникновению злокачественных новообразований в недалеком будущем.

На основе клинических признаков в развитии отравления железом выделяют несколько стадий, характеристики которых отчасти зависят от описывающего их специалиста. При отравлении железом пациенты могут умереть на любой стадии. Просто причины смерти будут разными!

Первая стадия развивается в первые несколько часов после приема железа. Она обусловлена прямым коррозивным действием железа на слизистую оболочку ЖКТ и характеризуется болью в животе, рвотой и диареей. Рвота нередко бывает кровавой. На этой стадии сонливость, шок и метаболический ацидоз обусловливаются гиповолемией, анемией (желудочно-кишечное кровотечение) и тканевой гипоперфузией.

Вторая стадия, которая не всегда четко выражена, может продолжаться до 12 ч после приема железа. На этой стадии токсические количества железа начинают абсорбироваться в организме. Желудочно-кишечные симптомы часто исчезают, при этом пациент успокаивается. Кажущееся улучшение его состояния чревато недооценкой серьезности положения.

Третья стадия при тяжелом «отравлении может наблюдаться достаточно рано или же наступает через несколько часов после второй стадии. Свободное железо, количественно превышающее ОЖСС, переходит из крови в ткани, нарушая клеточный метаболизм и вызывая накопление жидкостей в третьем пространстве, что приводит к венозному застою.

Шок и метаболический ацидоз на этой стадии могут быть обусловлены следующим: сохраняющейся гиповолемией; анемией; дисфункцией печени (включая гипогликемию); ухудшением окислительного фосфорилирования; сердечной недостаточностью; почечной недостаточностью.

При сывороточном уровне железа ниже 500 мкг/дл поражение печени наблюдается редко.

В развитии симптомов выделяются 5 стадий; однако, симптомы и процесс их развития сильно варьируют. Тяжесть симптомов в 1-й стадии обычно соответствует тяжести течения отравления в целом; симптомы в последней стадии развиваются только, если в 1-й стадии симптомы характеризовались как средней или тяжелой степени.

Признаки передозировки

Передозировка железом может произойти как нечаянно, например, у ребенка, так и обдуманно. Дело в том, что медикаменты с содержанием этого элемента можно найти в свободной продаже в любой аптеке. Чем и иногда пользуются люди с неблагоприятными намерениями.

Выделяют две формы отравления железом – хроническую и острую. Для каждой из них характерны определенные признаки.

Передозировка препаратами железа может привести к поносу и рвоте, стимулирует изменение количества глюкозы крови и уровня белых клеток крови. Родители должны помнить, если проявления не формируются на протяжении ближайших шести часов, а концентрация элемента в плазме не повышена, риски отравления не сильно большие. Скорее всего, железо не всосалось в кровь, а связалось с пищей и вышло.

Отравление препаратами, содержащими железо, может произойти как случайно, так и намеренно. Эти лекарство приобретаются в аптеке без рецепта, микроэлемент может входить и в состав некоторых витаминных добавок.

Токсической для организма человека является доза в 30 мг/кг массы тела. Смерть может наступить при употреблении дозы в 250 мг/кг. Передозировка препаратов железа может быть хронической и острой, то есть развивающейся за несколько часов.

Симптомы отравления железом

Признаки поражения ЖКТ при отравлении железом появляются уже при приеме 10-20 мг/кг элементного железа. Дозы свы­ше 50 мг/кг вызывают метаболический ацидоз и нестабильность гемо­динамики, а более 100 мг/кг - опасны для жизни.

Хотя в отравлении железом можно выделить 5 стадий, их диагности­ка не должна основываться на времени с момента отравления, так как скорость появления симптоматики у разных больных может не совпа­дать.

Для первой стадии отравления железом характерны тошнота, рвота, боль в животе, по­нос. Преобладают местные проявления токсичности, к которым затем присоединяются водно-электролитные нарушения.

Появляются изъ­язвление, отек и воспаление всех слоев кишечной стенки; в тяжелых случаях возможен некроз тонкой кишки. Желудочно-кишечное крово­течение (кровавая рвота, мелена, стул с кровью) может вызвать неста­бильность гемодинамики.

Желудочно-кишечные нарушения всегда говорят о значительной передозировке препаратов железа; отсутствие рвоты в первые 6 ч после приема исключает возможность тяжелого от­равления.

Второй, латентной стадией отравления железом называют промежу­ток от исчезновения желудочно-кишечных нарушений до появления признаков системной токсичности (обычно 6-24 ч после отравления). Несмотря на кажущееся улучшение, повреждение клеток продолжает нарастать. В латентной стадии желудочно-кишечные нарушения сме­няются сонливостью, тахикардией и метаболическим ацидозом.

Признаки превышения, следующие:

• упадок сил;
• тошнота;
• неприятные ощущения в области живота;
• отёчность суставов;
• боли в правом подреберье;
• гиперпигментация - серо-коричневый оттенок кожных покровов, слизистых оболочек и склер;
• ослабление полового влечения;
• быстрая потеря веса;
• снижение количества эритроцитов;
• артериальная гипотензия.

При накоплении микроэлемента в тканях человек теряет жизненную активность.

Диагностика отравления железом

Рентгенологическое исследование

Благодаря рентген о контрастности солей железа оценивать эффектив­ность их удаления из ЖКТ лучше всего по обзорной рентгенографии живота (рис. 6.

1). Однако отсутствие таблеток на снимке еще не исклю­чает возможности тяжелого отравления, поскольку жидкие препараты железа и жевательные таблетки обычно не задерживают рентгеновские лучи.

Так как средства, предназначенные для взрослых, содержат боль­ше элементного железа и растворяются медленно, обнаружить их на рентгенограмме проще.

Лабораторные исследования

Метаболический ацидоз (в ос­новном за счет лактата) говорит о тяжести отравления железом. Желу­дочно-кишечное кровотечение проявляется анемией, но ее может за­маскировать гемоконцентрация вследствие снижения объема плазмы. Прогностическое значение лейкоцитоза и концентрации глюкозы, во­преки распространенному мнению, невелико.

Хотя отравление железом диагностируют клинически, сывороточ­ная концентрация железа (она достигает максимума через 6 ч) служит хорошим показателем тяжести отравления и эффек­тивности терапии. Ее повышение более 300 мкг% обычно сопровожда­ется желудочно-кишечными нарушениями.

При сывороточной кон­центрации железа 300-500 мкг% появляется тяжелая местная и уме­ренная системная токсичность. Концентрации от 500 до 1000 мкг% сопровождаются тяжелой системной токсичностью и шоком, а выше 1000 мкг% - высокой летальностью.

Так как кровь может быть взята на анализ не на максимуме концентрации, более низкие цифры еще не исключают возможности тяжелого отравления. Измерение обшей железосвязываюшей способности сыворотки не представляет большой ценности, гак как при отравлении железом этот показатель может быть завышен.

Отравление железом следует предполагать при употреблении внутрь смеси различных лекарств, поскольку железо распространено повсеместно, и у маленьких детей, имеющих доступ к препаратам железа, а также при необъяснимом метаболическом ацидозе, тяжелом или геморрагическом гастроэнтерите.

Поскольку дети обычно делятся друг с другом необходимо обследовать братьев и сестер, друзей маленьких детей, которые также могли принять внутрь железосодержащие препараты.

Рентгенологическое исследование органов брюшной полости обычно рекомендуется для подтверждения проглатывания, однако оно может выявить только целые таблетки или включения железа, но не определяет разжеванные или растворенные таблетки, жидкие препараты железа и железо в составе мультивитаминов. Наличие отравления допускается, если подозрение на прием сопровождается одним из следующих показателей:

• рвота и боль в животе;
• уровень железа в сыворотке

При приеме внутрь препараты железа снижают аппетит, вызывают боль в животе, тошноту, рвоту, колики, диарею или запор (связывают сероводород). В просвете кишечника ионы железа денатурируют белки слизистой оболочки с развитием воспаления. Терапия железом в дозе 200 мг/сут. сопровождалась диспепсическими расстройствами у 25 % больных, при удвоении дозы - у 40 % пациентов (в случае приема плацебо - у 13 %). Лучше переносятся препараты железа длительного действия.

Железо окрашивает зубы, кал и, реже, мочу в черный цвет, образуя сульфид железа (FeS) при реакции с сероводородом.

У детей длительный прием препаратов железа в больших дозах может вызывать рахит, так как нарушается ассимиляция фосфора.

При окислении двухвалентного железа в трехвалентное образуются свободные радикалы, вызывающие перекисное окисление мембранных липидов, модификацию клеточных белков, ДНК и РНК. Препараты железа на основе гидроксиполимальтозного комплекса, содержащие Fe 3+ , не провоцируют оксидативный стресс.

При введении препаратов железа в мышцы возникает боль, образуются инфильтраты, в редких случаях развиваются паховая лимфаденопатия и даже злокачественные опухоли. Вливание соединений железа в вену сопровождается у некоторых пациентов появлением флебита, головной боли, головокружения, тошноты, рвоты, металлического вкуса во рту, тахикардии, лихорадки, генерализованной лимфаденопатии, крапивницы, артралгии. Серьезными осложнениями являются анафилактический шок (1 случай на 1 млн инъекций), энцефалопатия с судорожным синдромом, гемолиз, гемохроматоз, лейкоцитоз, патология почек.

Препараты железа противопоказаны при гипохромной анемии на фоне нормального или избыточного содержания железа в организме, нарушении утилизации железа в костном мозге (гемохроматоз, апластическая, гемолитическая анемии), лейкозе. Кроме того, парентеральное введение железа противопоказано при тяжелой коронарной недостаточности, артериальной гипертензии, остром гломерулонефрите, активном пиелонефрите, гепатите, почечной и печеночной недостаточности, аллергических заболеваниях.

Отравление препаратами железа

Острое отравление железом протекает тяжело, особенно при парентеральном введении. У детей в возрасте 12 - 24 мес. летальный исход может наступать при употреблении внутрь 1 - 10 г железа. Причиной отравления у детей иногда становится прием препаратов железа из домашней аптечки, оставшейся после беременности матери (капсулы и драже, содержащие железо, напоминают конфеты).

Железо в токсической концентрации повреждает эндотелий, вызывает массивный гемолиз, паралич артериол и венул, падение АД, повышает проницаемость капилляров, уменьшает объем циркулирующей крови. Железо активирует перекисное окисление липидов, ингибирует ферменты цикла трикарбоновых кислот, снижает рН крови.

В клиническом течении острой интоксикации различают четыре стадии:

Iстадия - через 30 - 60 мин после приема появляются боль в животе, рвота и диарея с кровью (диапедез эритроцитов), бледность, цианоз, вялость, сонливость, ацидоз;

IIстадия - в течение 8 - 16 ч наступает период улучшения у 80% пострадавших;

IIIстадия - спустя 24 ч возникают сердечно-сосудистый коллапс, судороги, кома, возможен летальный исход;

IVстадия - через 1 - 2 мес. развивается непроходимость желудочно-кишечного тракта вследствие рубцевания.

Для постановки диагноза определяют концентрацию железа в крови и содержимом желудка. Уровень железа в крови выше 3,5 мг/л свидетельствует об опасности для жизни пострадавшего.

Лечебные мероприятия при отравлении железом - неотложное введение в мышцы или вену антидотов - дефероксамина или тетацина-кальция, промывание желудка растворами натрия гидрокарбоната и дефероксамина, ликвидация шока, коллапса, дегидратации, ацидоза. Адекватное лечение уменьшает летальность при отравлении железом с 45 % до 1 %.

ДЕФЕРОКСАМИН (ДЕСФЕРАЛ) - производное гидроксамовой кислоты, комплексонообразователь, впервые выделен как метаболит актиномицетов. Образует со свободнымFe 3+ крови хелатный комплекс фероксамин, элиминируемый почками (R-NHOH+Fe 3+ → (R-NHO -)Fe 3+ + Н +). Препарат не взаимодействует сFe 2+ гемоглобина,Fe 3+ трансферрина, железом дыхательных ферментов, а также с другими ионами.

Дефероксамин показан для терапии наследственного гемохроматоза, сидероахрестической анемии, апластической анемии, талассемии. При этих заболеваниях нарушается утилизация железа.

При сидероахрестической анемии нарушается синтез порфириновых колец гема, при талассемии уменьшается образование белковой части гемоглобина. Это создает избыток свободного железа, которое депонируется в ферритине. Возникает опасность гемосидероза легких, печени, поджелудочной железы, кожи. Гемосидероз усугубляется частыми гемотрансфузиями, неоправданным парентеральным введением препаратов железа.

Дефероксамин у отдельных больных вызывает крапивницу и сыпь, при его быстром вливании в вену возможен коллапс. Длительное назначение дефероксамина требует систематического контроля зрения из-за риска появления катаракты. Препарат противопоказан при беременности.

ГЕМОПОЭТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ РОСТА

В процессе костномозгового кроветворения ежедневно созревает более 200 млрд (2 10 11) клеток. При необходимости продукция клеток крови может возрастать во много раз. Зрелые клетки крови образуются

из небольшого числа предшественников. Для их пролиферации и дифференцировки необходимы клеточные и гуморальные факторы (фактор стволовых клеток, эритропоэтин, интерлейкин-3, интерлейкин-6, гранулоцитарно-макрофагальный и моноцитарно-макрофагальный колониестимулирующие факторы).

Факторы роста клеток миелопоэза и лимфопоэза имеют строение гликопротеинов, синтезируются в костном мозге и периферических тканях, действуют в очень малых концентрациях на одну или несколько коммитированных (унипотентных) клеточных линий.

4589 0

Случайное или преднамеренное проглатывание железосодержащих препаратов продолжает оставаться частой причиной отравлений. Для предупреждения летального исхода и серьезного ухудшения состояния таким пациентам требуется срочное и агрессивное лечение.

Патофизиология

Примерно 10 % перорально введенного железа, главным образом в виде двухвалентного иона (Fe2+), ежедневно всасывается в тонком кишечнике. Свободное железо крайне токсично для тканей, поэтому в организме существует множество механизмов, посредством которых оно все время остается связанным с белками или другими макромолекулами.

После всасывания ионы изменяются до трехвалентной формы (Fe3+) и накапливаются в слизистой оболочке кишечника, образовав комплекс с железозапасающим белком (ферритин). Отсюда железо транспортируется в печень, селезенку и костный мозг для дальнейшей аккумуляции в виде ферритина или же в костный мозг и другие ткани для включения в молекулы гема.

Железо переносится кровью только в комплексе с белком трансферрином. Общее количество железа, которое он может связать, называется общей железосвязывающей способностью (ОЖСС). В норме сывороточная концентрация железа колеблется от 50 до 150 мкг/дл, тогда как нормальная ОЖСС варьирует от 300 до 435 мкг/дл. Поскольку ОЖСС значительно превосходит общую сывороточную концентрацию железа, в норме свободное железо в крови не циркулирует.

Избыток железа непосредственно разъедает слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), что приводит к геморрагическому гастроэнтериту с гиповолемией и кровопотерей . В том случае, когда количество абсорбированного железа превышает ОЖСС, свободное железо может перемещаться в ткани, при этом развиваются системные и метаболические последствия отравления железом.

При передозировке свободное железо накапливается главным образом в печени, но может вызывать интоксикацию почти всех органов, включая почки, головной мозг, легкие и сердце. Свободное железо концентрируется в митохондриях, где оно разобщает окислительное фосфорилирование и катализирует образование свободных радикалов, что приводит к переокислению липидов и гибели клеток. Железо, возможно, в форме ферритинового комплекса способно также вызывать расширение венул, что обусловливает венозный застой. Свободное железо повышает проницаемость стенок капилляров, вызывая значительное накопление жидкостей в третьем пространстве.

Молочно-кислый ацидоз, наблюдаемый при отравлении железом, обусловлен различными факторами, включая следующее: гиповолемию и гипоперфузию тканей; гидратирование Fe3+, приводящее к образованию ионов водорода; переход клеток к анаэробному метаболизму по мере ухудшения окислительного фосфорилирования.

Высокий уровень железа в сыворотке способен непосредственно ингибировать сывороточные протеазы, в частности тромбин, вызывая коагулопатию еще до развития дисфункции печени. В то время как при значительной передозировке может иметь место только дисфункция печени, при тяжелом отравлении нередко наблюдаются недостаточность многих систем органов и летальные исходы.

Токсическая доза

При определении количества попавшего в организм железа расчет должен производиться по его элементарной форме. Например, 300-миллиграммовая таблетка сульфата двухвалентного железа содержит только 20 % железа. В фумарате железа содержится около 33 % простого железа, а в глюконате железа - примерно 12 %.

Относительно величины токсической дозы железа мнения расходятся. У некоторых пациентов симптомы интоксикации появляются после приема всего 20 мг элементарного железа на 1 кг массы тела. Серьезное отравление часто наблюдается при потреблении железа в количестве более 40 мг/кг. Следует учитывать и надежность родительской оценки количества проглоченных ребенком железосодержащих таблеток. Естественно, любой симптоматический пациент нуждается в обследовании и, возможно, лечении независимо от анамнестических данных.

Клиническая картина

На основе клинических признаков в развитии отравления железом выделяют несколько стадий, характеристики которых отчасти зависят от описывающего их специалиста. При отравлении железом пациенты могут умереть на любой стадии. Просто причины смерти будут разными!

Первая стадия развивается в первые несколько часов после приема железа. Она обусловлена прямым коррозивным действием железа на слизистую оболочку ЖКТ и характеризуется болью в животе, рвотой и диареей. Рвота нередко бывает кровавой. На этой стадии сонливость, шок и метаболический ацидоз обусловливаются гиповолемией, анемией (желудочно-кишечное кровотечение) и тканевой гипоперфузией.

Вторая стадия, которая не всегда четко выражена, может продолжаться до 12 ч после приема железа. На этой стадии токсические количества железа начинают абсорбироваться в организме. Желудочно-кишечные симптомы часто исчезают, при этом пациент успокаивается. Кажущееся улучшение его состояния чревато недооценкой серьезности положения.

Третья стадия при тяжелом "отравлении может наблюдаться достаточно рано или же наступает через несколько часов после второй стадии. Свободное железо, количественно превышающее ОЖСС, переходит из крови в ткани, нарушая клеточный метаболизм и вызывая накопление жидкостей в третьем пространстве, что приводит к венозному застою. Шок и метаболический ацидоз на этой стадии могут быть обусловлены следующим: сохраняющейся гиповолемией; анемией; дисфункцией печени (включая гипогликемию); ухудшением окислительного фосфорилирования; сердечной недостаточностью; почечной недостаточностью. При сывороточном уровне железа ниже 500 мкг/дл поражение печени наблюдается редко.

Четвертая стадия наступает через несколько дней или недель после выздоровления. Она характеризуется закупоркой отверстия привратника или тонкой кишки при рубцевании язв, образовавшихся в результате разъедающего воздействия железа на слизистую оболочку.

Лечение

Пациенты, поступившие в отделение неотложной помощи, но оставшиеся совершенно бессимптомными в течение 6 ч после приема железа и не имеющие каких-либо отклонений при обследовании, не нуждаются в лечении по поводу отравления.

Пациентам с анамнезом значительного потребления железа (не менее 20 мг/кг) необходимо опорожнение желудка. Может использоваться сироп рвотного корня, однако у лиц, проглотивших большое количество железа или уже имевших рвоту, проводится промывание желудка. Промывание 5 % раствором бикарбоната натрия теоретически должно уменьшить всасывание железа в ЖКТ, однако экспериментально данный постулат не проверялся. В случае уже начавшейся диареи слабительные назначать не следует. Обзорная рентгенограмма почек, мочеточников и мочевого пузыря (ПМП) может обнаружить железо в ЖКТ; однако у 50 % детей с сывороточным уровнем железа выше 300 мкг/дл она бывает отрицательной.

Пациентам, имеющим лишь минимальную симптоматику после приема железа, хорошо помогает поддерживающее лечение. Если состояние пациента в течение нескольких часов наблюдения остается удовлетворительным, а сывороточный уровень железа через 3-5 ч после его приема значительно ниже ОЖСС, то пациент может быть выписан. Повторное определение сывороточного уровня железа в период наблюдения позволяет убедиться в отсутствии его роста. ПМП, демонстрирующая остатки железа в ЖКТ, безусловно, указывает на возможное продолжение повышения его сывороточной концентрации. В то же время отрицательная ПМП не исключает продолжения такого роста.

У пациентов с выраженным гастроэнтеритом следует начать внутривенную гидратацию. Пациентам с гипотензией назначается внутривенная нагрузка жидкостью из расчета 20 мл изотонического физиологического раствора на 1 кг массы тела. Лабораторные анализы включают определение сывороточных электролитов, глюкозы и железа, азота мочевины крови, параметров свертывания и ОЖСС, а также подсчет форменных элементов крови. При тяжелой симптоматике обязательно исследуются газы артериальной крови.

Дефероксаминмезилат - это хелатирующий агент, способный удалять железо из тканей, а также свободное железо из плазмы. Дефероксамин соединяется с железом, образуя водорастворимый ферриоксамин, который выводится с мочой. Предпочтительным способом введения является внутривенная инфузия со скоростью 15 мг/кг в час. Некоторые специалисты рекомендуют в тяжелых случаях более высокую скорость инфузии. Использование дефероксамина при остром отравлении железом иногда сопровождается гипотензией. Гипотензия предположительно обусловлена расширением сосудов, возможно, вследствие высвобождения гистамина. Обычно она не представляет особой проблемы, если скорость инфузии поддерживается ниже 45 мг/кг в час.

Дефероксамин можно вводить и внутримышечно, однако исследования у пациентов с хронической перегрузкой организма железом показывают, что при этом выводится гораздо меньше железа, чем при внутривенном вливании. Более того, внутримышечная инъекция, по всей видимости, ведет к более высокому пиковому уровню препарата, повышая вероятность гипотензии. Перед внутримышечным введением дефероксамина всегда необходима адекватная гидратация организма. При внутримышечном введении обычно рекомендуется доза 90 мг/кг (до 1 г) каждые 8 ч.

Мне неизвестны какие-либо данные в пользу стандартной рекомендации, согласно которой суточная доза дефероксамина при лечении острого отравления железом не должна превышать 6 г. Фактически никаких осложнений не вызывают и гораздо более высокие дозы. Хроническое введение дефероксамина (неделями и годами) связывают с интоксикацией глаз.

1. Для образования комплекса с проглоченным, но еще не всосавшимся железом потребовалось бы огромное количество препарата. Для связывания 1 мг железа требуется 9 мг дефероксамина. К счастью, при передозировке железа большая его часть не всасывается, поэтому парентерально можно вводить относительно немного дефероксамина.

2. Опыты на животных показывают, что дефероксамин, связываясь с железом в кишечнике, образует ферриоксамин, который затем всасывается легче самого железа. Это еще больше увеличивает содержание железа в тканях организма. Для рационального использования дефероксамина необходимо знать ограничения, связанные с ориентацией на сывороточный уровень железа при назначении терапии. Этот уровень обычно бывает максимальным в период от 2 до 6 ч после приема железа. Многие пациенты к моменту смерти от отравления железом имели нормальный сывороточный уровень, поскольку свободное железо уже перешло из крови в ткани, вызвав системную интоксикацию. Хотя дефероксамин способен удалять свободное железо из плазмы, главной целью его введения является удаление железа из тканей.

Таким образом, сывороточная концентрация железа ниже ОЖСС не означает, что дефероксамин бесполезен. Однократное определение уровня железа не может отражать его прежней концентрации или указывать направление ее дальнейших изменений. Предположим, например, что лаборатория сообщила о сывороточном уровне железа в 310 мкг/дл при ОЖСС в 365 мкг/дл. Раньше уровень железа мог быть выше ОЖСС, что означает его значительную концентрацию в тканях.

С другой стороны, сывороточный уровень железа в момент взятия крови, возможно, только начал повышаться и ко времени получения лабораторных результатов превысит ОЖСС. Таким образом, при назначении дефероксамина пациенту с выраженной симптоматикой никогда не следует ожидать получения лабораторного определения сывороточного уровня железа. Если симптомы отравления железом налицо, дефероксамин, вероятно, показан вне зависимости от сывороточной концентрации железа.

В прогнозировании степени интоксикации помогают клинические признаки. Так, у 67 % детей с рвотой сывороточная концентрация железа превышает 300 мкг/дл; точно такой же уровень отмечается у 75 % детей с диареей, а также у большинства детей с количеством лейкоцитов более 15 000/мм³ или сывороточным уровнем глюкозы выше 150 мг/дл. Однако даже у детей с тяжелым отравлением количество лейкоцитов и сывороточная концентрация глюкозы могут оставаться в норме. Моча цвета розового вина после инъекции или инфузии дефероксамина означает присутствие в ней ферриоксамина. Отсутствие такой окраски - ненадежный показатель очистки организма от свободного железа, т. е. ненадежный аргумент в пользу отмены дефероксамина.

Таким образом, после адекватной гидратации дефероксамин должны получать следующие пациенты :

• с умеренно выраженной или тяжелой симптоматикой (в частности, с гипотензией, серьезным гастроэнтеритом, сонливостью), даже если сывороточный уровень железа ниже ОЖСС или еще не определен (либо не может быть определен);
• с сывороточным уровнем железа выше ОЖСС;
• с сывороточным уровнем железа выше 350 мг/дл.

Наш центр рекомендует продолжать дефероксаминовую терапию до тех пор, пока не исчезнут все признаки системной интоксикации железом и его сывороточный уровень не будет превышать 80 мкг/дл. Ферриоксамин выводится путем диализа. Следовательно, если развивается почечная недостаточность, хелатирующая терапия должна продолжаться с прицелом на гемодиализ.

Ошибки при лечении отравления железом

При лечении отравления железом нередко допускаются ошибки; наиболее типичные из них приведены в табл. 1. Ряд ошибок отмечался в предыдущих разделах, но две другие заслуживают особого внимания.

Таблица 1. Ошибки при лечении отравления железом

Ожидание лабораторных результатов определения сывороточного уровня железа перед назначением дефероксамина пациентам с умеренно вы­раженной или тяжелой симптоматикой Отмена дефероксамина у пациентов с тяжелой симптоматикой только на основании падения сывороточного уровня железа ниже ОЖСС Выписка домой пациентов со второй стадией отравления железом Исключение наличия значительной интоксикации только на основании получения отрицательной обзорной рентгенограммы ПМП, нормаль­ной лейкоцитарной формулы и(или) нормального сывороточного уровня глюкозы Измерение сывороточного уровня железа радиоиммунологическим ме­тодом Непонимание того, что введение дефероксамина приводит к занижен­ной оценке сывороточного уровня железа при использовании боль­шинства лабораторных методов

В некоторых лабораториях для измерения сывороточного уровня железа применяется радиоиммунологический анализ. Однако с его помощью нельзя получить результат, превышающий ОЖСС; следовательно, в действительности концентрация железа в сыворотке может быть гораздо более высокой. Для ее определения при передозировке, вероятно, наиболее надежен колориметрический метод, если, конечно, нельзя воспользоваться атомно-адсорбционным анализом.

Второй важный момент заключается в том, что дефероксамин препятствует определению сывороточного уровня железа даже колориметрическим методом. После введения этого препарата полученные результаты могут быть заниженными на 30-50 %, а иногда и больше. Это особенно важно в том случае, когда сывороточный уровень железа превышает ОЖСС, и всегда должно учитываться при интерпретации лабораторных данных. В нашем центре мы делаем поправку на присутствие дефероксамина в образцах крови, добавляя к ним гидросульфит натрия, однако в других медучреждениях так поступают редко. Именно поэтому наш центр рекомендует ориентироваться на такие низкие показатели сывороточной концентрации железа перед отменой дефероксаминовой терапии.

Отравление железом является сложной патологией, при которой состояние пациента может постоянно изменяться. Агрессивное лечение и адекватное применение дефероксамина позволяют избежать возникновения серьезных последствий интоксикации.

Большинству людей известно о проблеме дефицита железа в организме, из-за которого ухудшается здоровье. Но не все знают о негативном влиянии на организм повышенного уровня железа в крови.

Для чего нужно железо нашему организму? Какая его норма содержания в крови и суточная потребность? Что за причины приводят к избытку железа в организме и какие будут при этом симптомы? Существуют ли способы уменьшить содержание этого микроэлемента в организме? Что делать при отравлении препаратами железа и какие возможны последствия? Постараемся ответить на все эти вопросы.

Роль железа в организме человека

Для чего в организме человека нужно железо? Всего в нём содержится около 4–5 грамм этого важнейшего микроэлемента. Из общего количества 2,5 г входит в состав крови, остальная часть депонируется в печени, селезёнке, почках, сердечной мышце и костном мозге. Это вещество является составным элементом 100 ферментов.

Роль железа в организме человека, следующая.

1. Без него невозможно кроветворение. Оно входит в состав гемоглобина, снабжающего кислородом органы и уносящего углекислый газ в лёгкие.
2. В составе энзим-цитохромов осуществляет перенос электронов.
3. Формирует иммунную систему, способствуя образованию антител.
4. Обеспечивает синтез ДНК и деление клеток.
5. Участвует в метаболизме гормонов надпочечников.
6. Снижает уровень токсичных веществ.
7. В составе цитохрома P450 обеспечивает работоспособность человека. При его нехватке уменьшается физическая активность.

Большая часть микроэлемента необходима для удовлетворения потребностей кроветворения. Эритроциты в крови функционируют не дольше 60–90 дней. Стареющие клетки становятся менее эластичными и разрушаются внутри сосудов. Часть из них подвергается захвату макрофагами в селезёнке, которую в медицине называют «кладбищем эритроцитов». Для обновления красных кровяных телец - необходимо железо.

Микроэлемент участвует во всех окислительно-восстановительных процессах, без которых не может быть здоровой кожи, волос и ногтей. При его уменьшении снижается функция щитовидной железы.

Норма содержания железа в крови и суточная потребность

Уровень железа в организме завит от возраста и пола (мкмоль/л):

• дети до 2 лет - 7–8;
• ребёнок от 2 до 14 лет - 9–22;
• женщины - 9–30;
• мужчины - 11–31.

На уровень микроэлемента влияет рост, вес, количество гемоглобина в крови.

Этот металл не производится в организме. В зависимости от возраста и пола человек должен получить в сутки:

• женщины - 20 мг, а во время беременности - 30 мг;
• мужчины - 10 мг;
• дети в зависимости от возраста 4–18 мг;
• пожилые люди - 8 мг.

Повышенное количество этого элемента можно получить также из воды или при варке пищи в металлической посуде.

В каких продуктах содержится

Железо находится в продуктах растительного и животного происхождения. Для оптимального поступления нужно принимать его в легкоусвояемой форме.

Продукты животного происхождения, содержащие в большом количестве железо, следующие:

Хотя эти продукты и богаты железом, они плохо всасываются из кишечника без витамина C. Поэтому мясную пищу нужно запивать соком цитрусов, есть овощи или принимать аскорбиновую кислоту в таблетках.

Растительные продукты с высоким содержанием железа:

• фасоль, чечевица;
• зелёные овощи - сельдерей, шпинат, брокколи, петрушка, морковь, капуста, тыква;
• помидоры;
• коричневый рис, гречка;
• фрукты - яблоки, груши, персики;
• ягоды - малина, клубника, смородина;
• высушенные на солнце сухофрукты - чернослив, финики, курага, изюм;
• фисташки.

Железо из растительных продуктов тоже плохо всасывается в кишечнике, но абсорбция увеличивается при сочетании с мясными блюдами.

Причины превышения нормы

Избыток железа в организме может быть следствием некоторых заболеваний.

Избыток железа в крови может быть также вследствие других причин:

• чрезмерное употребление добавок с железом;
• инъекции препаратов от анемии;
• частые переливания крови.

Факторами риска, способствующими накоплению этого микроэлемента, могут быть:

• его высокое содержание в питьевой воде;
• приготовление пищи в металлической посуде.

Металл часто встречается в артезианских скважинах, из которых человек регулярно пьёт. Избыток железа в воде оказывает следующее негативные влияния на организм:

• способствует отложению всех видов камней;
• сгущает кровь;
• обусловливает затвердение сосудистых стенок.

Много железа в тех регионах, где источник водоснабжения - артезианская скважина. По законодательству, его содержание в воде не должно превышать 0,3 мг на 1 дм³. В такой местности в домах и квартирах необходимо ставить фильтры для очищения от металлов.

Причина избытка железа у женщин

Физиологическая потеря крови в репродуктивном возрасте защищает женщин от избытка микроэлемента до наступления менопаузы. Но с возрастом, после прекращения ежемесячной кровопотери, появляется риск его накопления, который сравнивается с такой возможностью у мужчин.

Повышенный уровень железа в крови у женщин наблюдается после приёма оральных контрацептивных и гормональных препаратов. Во время вынашивания плода количество необходимого металла увеличивается для закладки и формирования органов. Избыток железа при беременности наблюдается в III триместре.

Симптомы избытка железа в организме

Признаки превышения, следующие:

• тошнота;
• неприятные ощущения в области живота;
• отёчность суставов;
• боли в правом подреберье;
• гиперпигментация - серо-коричневый оттенок кожных покровов, слизистых оболочек и склер;
• ослабление полового влечения;
• быстрая потеря веса;
• снижение количества эритроцитов;
• артериальная гипотензия.

При накоплении микроэлемента в тканях человек теряет жизненную активность.

Чем опасно превышение нормы

Этот микроэлемент, такой нужный и необходимый нашему телу, в больших дозах представляет угрозу для человека. Его накопление в тканях внутренних органов приводит к их деградации.

Возможные последствия хронического избытка железа в организме:

• печёночная недостаточность;
• депрессивное влияние на сердце - аритмия, инфаркт миокарда;
• варикозное расширение вен пищевода с кровотечением;
• сахарный диабет;
• цирроз печени.

Особенно быстро накапливается этот элемент в организме мужчин. Исследования в Гарварде показали взаимосвязь избытка железа в организме с частотой инфаркта миокарда. Чем выше уровень микроэлемента, тем больше риск острого сердечного заболевания. Приступы болей в сердце могут проявляться уже в 30–35 лет.

Этот металл является оксидантом, то есть способствует выработке свободных радикалов, которые провоцируют образование злокачественных клеток, ускоряют старение организма. У женщин при раке груди количество элемента в 5 раз превышает норму. Риск онкологических заболеваний возрастает у людей, страдающих гемохроматозом.

Отравление препаратами железа

Этот микроэлемент используется для лечения анемии, а также входит в состав поливитаминных препаратов. Тяжёлые отравления происходят у детей после приёма таблеток, содержащих соли железа, применяемых для взрослых людей. Причиной отравления также часто является самолечение анемии и превышение дозы принимаемого лекарства.

Препараты, содержащие в своём составе железо, следующие:

• «Сорбифер Дурулес»;
• «Феррум Лек»;
• Ferrograd;
• «Актиферрин»;
• «Фенюльс»;
• «Гемофер».

В некоторых случаях люди самостоятельно принимают БАДы, содержащие железо, что часто создаёт риск передозировки.

Признаки острого отравления

Первые признаки передозировки железа в организме проявляются после получения 10–20 мг на 1 кг веса человека.

Различают 4 степени острого отравления препаратами железа.

1. Приём менее 30 мг/кг вещества вызывает гастроэнтерит, проявляющийся тошнотой, рвотой. После попадания в организм 30–50 мг/кг в первой стадии при изъязвлении стенок органов пищеварения присоединяется желудочное кровотечение.
2. Следующий период продолжительностью 6–24 часа развивается в случае получения микроэлемента свыше 50 мг на 1 кг веса человека. При этом снижается давление крови, отмечается тахикардия, сонливость.
3. Проявления шоковой стадии выявляются через 12–24 часа после получения 100 мг/кг. Этот опасный для жизни период характеризуется поражением нервной системы в виде судорог. Больной впадает в коматозное состояние.
4. Через 2–3 суток после отравления развивается печёночная недостаточность.

Если появились такие симптомы, человек нуждается в неотложных мерах.

Первая помощь и лечение

Оказание первой помощи при отравлении препаратами железа заключается в проведении следующих действий.

Лечение при отравлении железом проводится в стационаре и заключается в проведении следующих терапевтических действий.

1. Если на обзорной рентгенограмме живота обнаружены рентгеноконтрастные таблетки - промывают желудок. Если лекарство уже прошло через привратника желудка - очистке подвергается кишечник.
2. Проводят вливание жидкостей для регуляции кровообращения и кислотно-щелочного равновесия.
3. Антидот при отравлении железом - «Десферал» (Desferal) или его аналог «Дефероксамин» (Deferoxamine). Показано капельное введение раствора 10–15 мг/кг.
4. При необходимости обеспечивают аппаратную вентиляцию лёгких.

Беременным женщинам введение антидота не противопоказано, потому что он не проникает через плаценту.

Как уменьшить избыток железа в крови

Как вывести железо из организма? Врачи-токсикологи разработали комплекс лечебных мер по его уменьшению и снижению клинических проявлений.

Подводя итоги, напомним основные тезисы статьи. Отравление железом в быту чаще происходит в результате самолечения таблетками от анемии и приёме БАДов. Тяжёлая интоксикация отмечается у детей при передозировке таблетками. Избыток накапливается также при заболеваниях, связанных с нарушением обмена железа в организме. При остром отравлении первый симптом - рвота и боли в животе. Хроническую интоксикацию замечают по ухудшению общего состояния и изменению цвета кожи и слизистых оболочек. Острое отравление развивается быстро, при этом больной нуждается в неотложной медицинской помощи.