Нормы движения в тазобедренном суставе. Исследование объема движений в суставах. Компенсаторными приспособлениями соседних отделов

Самые полные ответы на вопросы по теме: "норма движений в тазобедренном суставе".

При хронических инфекционных и воспалительных артритах категория годности к военной службе определяется по пункту «а», «б» или «в» в зависимости от поражения других органов и систем, состояния функции суставов. Функция суставов определяется в соответ­ствии с «Таблицей оценки объема движений в суставах», приведенной в Положении.

Таблица оценки объема движений в суставах

Метки: артрит артроз суставы

Тазобедренный сустав

Тазобедренный сустав (рис. 189, 190) образуется суставной поверхностью головки бедренной кости и вертлужной впадиной тазовой кости.

Головка бедра покрыта гиалиновым хрящем толщиной 1,53 мм. Вертлужная впадина покрыта хрящем только в области полулунной поверхности.

Капсула сустава охватывает сустав от края вертлужной впадины до межвертельной линии, включая в полость сустава всю переднюю сторону шейки бедренной кости, сзади шейка бедра охватывается капсулой наполовину.

Капсула сустава укреплена четырьмя наружными и двумя внутренними связками.

Тазобедренный сустав является чашеобразным суставом (разновидность шаровидного), поэтому в нем возможно выполнение трех видов движений:

Сгибание - разгибание,
отведение - приведение,
наружная и внутренняя ротация.

В области тазобедренного сустава и ягодицы имеется более десяти синовиальных сумок, наибольшее клиническое значение имеют (рис. 191):

Глубокая сумка большого вертела;
подвздошная сумка;
седалищная сумка;
поверхностная вертельная сумка.

Глубокая сумка большого вертела расположена между передним краем большой ягодичной мышцы, ее апоневрозом и задненаружной областью большого вертела, над нею подкожно лежит поверхностная вертельная сумка.

Подвздошная сумка находится между сухожилием подвздошпо-поясничной мышцы и горизонтальной ветвью лонной кости, впереди капсулы тазобедренного сустава.

Седалищная сумка локализуется между седалищным бугром и большой яюдичной мышцей.

Осмотр тазобедренного сустава

Перед осмотром области тазобедренного сустава обращаемся внимание на положение туловища пациента, на осанку, походку, длину нижних конечностей, взаимное расположение таза и конечностей, выраженность естественных искривлений позвоночника.

У здорового человека при опоре на обе ноги тело расположено строго вертикально, осанка прямая, походка правильная, позвоночник (длинная ось туловища) перпендикулярен к тазу, таз лежит горизонтально, бедра перпендикулярны к тазу, поясничный лордоз умеренный, крылья таза, полюса коленных чашечек попарно находятся на одной горизонтали, линия крыльев таза и линия полюсов чашечек параллельны (рис. 192).

При патологии тазобедренного сустава (суставов) перечисленные соотношения нарушаются, возникает хромота.

Для суждения о норме или патологии тазобедренного сустава используется определение длины нижних конечностей . Выделяют абсолютную и относительную длину конечности.

Расстояние от вершины большого вертела до края наружной лодыжки - это абсолютная длина конечности.

Ее можно измерить по фрагментам: длина бедра + длина голени (рис. 193).

Относительная или клиническая длина нижней конечности измеряется расстоянием от передней верхней оси подвздошной кости до края внутренней лодыжки (рис. 194).

Полученные показатели абсолютной и относительной длины необходимо сопоставить между собой на каждой стороне, а затем сравнить левую и правую стороны.

В норме соотношения левой и правой стороны одинаковые, при односторонней патологии тазобедренного сустава это соотношение может (хотя и не всегда) нарушаться.

Осмотр тазобедренного сустава проводится в вертикальном и горизонтальном положении пациента. В положении лежа на спине с вытянутыми ногами у здорового человека обе конечности имеют одинаковое положение. При патологии газобедренного сустава чаще отмечается асимметрия положения - больная нога может быть отведена или приведена, ротирована внутрь или наружу, либо согнута.

Осмотру тазобедренный сустав недоступен из-за глубокого расположения, значительного слоя мышц, жирового слоя. При осмотре области сустава надо обращать внимание на такие ориентиры, как большой вертел, паховая складка, ость подвздошной кости, сопоставляя их выраженность и положение с обеих сторон. Они обычно хорошо контурируются у астеников и худощавых. Изменение конфигурации области сустава (асимметрия, западение, выбухание, деформация) наступает при патологии головки, шейки бедра, большого вертела, разрушении вертлужной впадины, воспалении синовиальных сумок.

Движения в суставах является основным функциональным показателем деятельности органов опоры и движения.

Для изучения функции пораженной конечности проводится поэтапное исследования:

Подвижность в суставах;

Наличие или отсутствие недостатков установки конечности;

Мышечная сила;

Функция сустава и конечности в целом.

Всегда проверяют объем активных движений в суставах, а при их ограничении - и пассивных. Объем движений определяют с помощью угломера, ось которого устанавливают в соответствии с оси сустава, а бранши угломера - по оси сегментов "образующих сустав. Измерение движений в суставах конечностей и позвоночника выполняют по международным методом SFTR (нейтральный - 0 °, S - движения в сагиттальной плоскости, F - в передней, Т - движения в трансверзальном плоскости, R -ротацийни движения).

Эти измерения записывают в градусах, например, в норме амплитуда движений для голеностопного сустава составляет S: 25 ° -0 ° -45 °. Отсчет делают от начального положения конечности. Для различных сегментов конечностей оно разное: для плечевого сустава исходным является положение, когда рука свободно свисает вдоль туловища; для локтевого, лучезапястного, тазобедренного, коленного суставов и пальцев изначальным принимают положение разгибания - 180 °. Для голеностопного сустава исходным является положение, когда стопа находится под углом 90 ° относительно голени.

Для определения функционального состояния опорно-двигательного аппарата в суставах измеряют объем движений активных (движения в суставе выполняет сам больной) и пассивных (движения в суставе больного выполняет исследователь). Гранью возможного пассивного движения является болевое ощущение, возникающее у больного. Активные движения иногда в значительной степени зависят от состояния сухожильно-мышечного аппарата, а не только

Рис. 1.5. Определение объема движений в плечевом суставе: А - сгибание и разгибание; Б -отвод и приведения; В - внешняя и внутренняя ротация

от изменений в суставе. В этих случаях между объемом активных и пассивных движений возникает значительная разница. Например, при разрыве сухожилия трехглавой мышцы плеча активное разгибание предплечья резко ограничено, тогда как пассивные движения возможны в пределах нормы.

Физиологические движения в суставах

Исследуя объем движений, необходимо знать пределы физиологических движений в суставах.

В плечевом суставе физиологические движения - сгибание до 90 °, разгибание - до 45 °, отведение - до 90 °, дальнейшее отвода происходит уже с участием лопатки и возможно до 180 °. В плечевом суставе возможны ротационные движения (рис 15). При сохранении их в полном объеме испытуемый может свободно положить ладонь на затылок и опустить ее вниз между лопатками (ротация наружу) или тылом кисти коснуться поясничного отдела позвоночника и провести кисть вверх к лопаткам (ротация внутрь).

Движения в локтевом суставе возможны в пределах: сгибание - до 150 °, разгибание - до 0 °. Пронационный-супинацийни движения предплечья в локтевом суставе определяются в положении, как показано на рис. 1.6, и возможны в пределах 180 °.

Для определения объема ротационных движений конечностей используют ротатометры (рис. 1.7).

В лучезапястного суставе движения осуществляются в пределах 60-90 ° тиль

Рис. 1.6. Определение объема движений в локтевом суставе: А - - пронация и супинация

Рис. Определение объема движений в локтевом суставе: А - сгибание, разгибание и переразгибания; Б - пронация и супинация

ного вгинання и 60-80 ° ладонного сгибания. Определяются также боковые движения кисти - лучевое отведение в пределах 25-30 ° и локтевое - в пределах 30-40 ° (рис. 1.8).

Рис. 1.8. Определение объема движений в лучезапястном суставе: А - тыльная и ладонная флексия Б - лучевая и локтевая девиация

Рис. 1.9. Международно признанные обозначения суставов II-V пальцев кисти: DIP-дистальный межфаланговый сустав РИР-проксимальный межфаланговый сустав МСР - метакарпофаланговый сустав

Рис. 1.10. Международно признанные обозначения суставов I пальца кисти: IP - межфаланговый сустав большого пальца МСР - метакарпофаланговый сустав большого пальца CMC - карпометакарповий сустав большого пальца кисти

Рис. 1.11. Отвод и приведение I пальца в плоскости ладони

Рис. 1.12. Отвод и приведение I пальца перпендикулярно плоскости ладони

Рис. 1.13. Вращения I пальца

Рис. 1.14. Сгибание и разгибание I пальца в метакарпофаланговый и межфаланговом суставах

В пальцах кисти разгибание возможно в пределах 180 °, сгибание в пьястково- фаланговых суставах возможно до угла 90 °, в межфаланговых суставах - до 80-90 °. В пальцах возможные и боковые движения. Особенно важно определить отвода I пальца и возможность противостояния между I и V пальцами (рис. 1.9-1.16).

Рис. 1. 15. Сгибание и разгибание II-V пальцев в межфаланговых суставах и метакарпофаланговый суставе

Рис. 1.16. Противопоставление (оппозиция) и пальца: А - исходная позиция; Б - начало движения; В - положение противопоставления (оппозиции)

Рис 1.17. Определение объема движений в тазобедренном суставе: сгибание и разгибание в положении лежа

Рис. 1.18. Определение объема движений в тазобедренном суставе: переразгибания в положении лежа

Рис. 1.19. Определение объема движений в тазобедренном суставе: отведение и приведение в положении лежа

Рис. 1.20. Определение объема ротационных движений в тазобедренном суставе: внешняя и внутренняя ротация в положении лежа

В тазобедренном суставе объем движений в норме: сгибание - 140 °, разгибание 0 °, переразгибания - 10 °, отведение 30-45 °, приведение 20-30 ° (рис. 1.17-1.20).

При исследовании в положении сгибания бедра до 90 ° объем ротационных движений уве-

Рис. 1.21. Определение объема движений в коленном суставе: сгибание, разгибание и переразгибания

ется до 90 ° (рис. 1.20). Указанные цифры определены для человека, который находится в положении лежа на спине. Амплитуда движений в положении стоя уменьшается. Амплитуда движений в тазобедренном суставе больше при согнутом, чем при разогнутом коленном суставе.

В коленном суставе возможны движения в пределах: разгибание 0 °, сгибание 120-150 °. Существует незначительное переразгибания - до 10 °. При разогнутом колене боковые и ротационные движения голени невозможны. При сгибании колена под углом сорок пятого вращения голени возможно в пределах 40 °, при сгибании колена до 75 ° объем вращения голени достигает 60 ° и становятся возможными незначительные боковые движения (рис. 1.21-1.23).

Амплитуда движений в голеностопного суставе лежит в пределах 20-30 ° тыльного сгибания (разгибания стопы) и 30-50 ° - подошвенного сгибания (рис. 1.24). Приведение стопы, как правило, сочетается с супинацией (поворотом стопы внутрь), отвода сопровождается пронационный движением (вращение стопы кнаружи) (рис. 1.25).

При обследовании стопы необходимо оценить форму, объем движений и состояние свода. Характерные состояния, которые встречаются в клинической практике, приведены на рис. 1.26.

При оценке движений стопы, кроме измерения объема движений в пальцах, обязательно проводится оценка оси пяточной кости и формы пальцев стопы.

Нарушение движений в суставе

При нарушении подвижности в суставе в зависимости от степени ограничения и характера изменений, нарушающих нормальную подвижность суставов, различают следующие состояния:

1) анкилоз или полную неподвижность в пораженном суставе

2) ригидность - сохранение движений в суставе не более 5 °;

Рис. 1.22. Клинический пример определения объема движений в правом коленном суставе с помощью угломера: А - сгибание; Б - разгибание. Имеет место ограничение сгибания в правом коленном суставе

Рис. 1.23. Клинический пример определения объема движений в левом коленном суставе: А - сгибание; Б - разгибание. Имеет место полный объем движений в левом коленном суставе

Рис. 1.24. Определение объема движений в голеностопного суставе: А - пронация; Б - супинация: В - тыльная и подошвенная флексия

Рис. 1.25. Определение объема движений в суставах пальцев стопы: а) оценка подвижности в пальцах стопы; б) измерения сгибания; в) измерения разгибание

Рис. 1.26. Обследование стопы. Часто варианты строения переднего отдела стопы: а) греческий, б) квадратная, в) египетская. Оценка медиальной продольной арки стопы: г) норма; д) отсутствие арки, а к плоскостопие; е) ненормально высокая арка, или пустая стопа. Оценка положения заднего отдела стопы: ж) нормальное положение с вальгусным отклонением пяточной кости от 0 до 6 °; к) если угол вальгусного отклонения превышает 6 °, это вальгусная стопа (в случае любого варусного отклонения пяточной кости констатируют Варусная стопу). Важнейшие деформации пальцев: л) МОЛОТКООБРАЗНОЙ палец в проксимальном межфаланговом суставе м) МОЛОТКООБРАЗНОЙ палец в дистальном межфаланговом суставе н) ногтеобразный палец (по JD Lelievre)

3) контрактура - ограничение подвижности в суставе, оказывается обычными методами исследования;

4) чрезмерная подвижность, то есть расширение границ физиологически возможных движений;

5) патологическая подвижность - подвижность в атипичных плоскостях, не подходящих форме суставных поверхностей этого сустава.

После определения степени нарушения подвижности в суставе необходимо выяснить характер патологических изменений, вызвавших нарушение движений, и функциональную пригодность пораженной конечности при этом изменении движений в суставе.

Анкилозы различают: а) костные, при которых недвижимость в суставе обусловлена костным сращением суставных концов сочленяющихся (рис. 1.27) б) фиброзные - возникают в результате фиброзных, рубцовых спаек между суставными поверхностями (рис. 1.28); в) внесуставные, когда причиной недвижимости в суставе является внесуставной образования костного сращения между костями, сочленяющихся или окостенение

Рис. 1.27. Костный анкилоз надпьятково- голеностопного сустава: имеется костное сращение между надпяточной и большеберцовой костями

Рис. 1.28. Фиброзный анкилоз надпьятково- голеностопного сустава: следует обратить внимание на наличие суставной щели

мягких тканей, окружающих сустав, при сохраненной суставной щели.

Решающая роль в определении характера анкилоза принадлежит рентгенографии. При костном анкилозе суставная щель отсутствует (рис. 1.27), костные балки переходят через зону бывшей суставной щели, соединяя суставные концы костей в одно целое. При фиброзном анкилозе суставную щель видно (рис. 1.28). Различают функционально выгодные и функционально невыгодные анкилоз.

Выгодными являются такие положения в суставе, когда за счет подвижности соседних суставов достигается максимальная функциональная пригодность конечности.

Функционально выгодные положения следующие:

Для плечевого сустава: отведение плеча до угла 60-70 °, сгибание до угла 30 ° и ротация наружу 45 °

Для локтевого сустава: сгибание под углом 75-80 °, предплечье в положении напивсупинации;

Для лучезапястного сустава: кисть устанавливается в положении тыльного сгибания (разгибания) под углом 25 ° с ульнарного отводом на 10-15 °;

Для суставов II-V пальцев: в пястно-фаланговых суставах сгибание до угла 45 °, в межфаланговых - сгибание до 60 °; И палец устанавливается в положении противостояния (оппозиция) с легким сгибанием конечной фаланги;

Для тазобедренного сустава: сгибание бедра до угла 45 ° при сидячей профессии и к углу 35 ° при стоячей профессии, отвод на 10 °;

Для коленного сустава: сгибание под углом 5-10 °;

Для голеностопного сустава: подошвенное сгибание стопы до угла 5 °.

Ригидность обусловлена развитием крупных рубцовых тканей на фоне измененных суставных поверхностей. От фиброзного анкилоза она отличается тем, что в суставе сохраняются очень незначительные качая движения - до 5 °.

Важное значение имеет определение причин контрактур, возникающих в суставах. По характеру структурных изменений тканей различают следующие контрактуры: артрогенные (рубцовые изменения капсулы и внутрисуставного связочного аппарата), миогенные (дегенерация мышечной ткани), десмогенную (сморщивание фасций и связок), дерматогенные (рубцовые изменения кожи), психогенные (истерические), нейрогенные (церебральные, спинальные, рефлекторные и др.). Чаще всего контрактуры бывают смешанными, поскольку контрактура, возникшая первоначально в результате изменений в одной ткани (миогенная, нейрогенная), в дальнейшем приводит к вторичным изменениям в тканях сустава (связки, суставная капсула и др.).

Изолированные контрактуры (с одним этиологическим фактором) встречаются только на ранних стадиях развития. По характеру ограничения подвижности в суставах различают: гибочные, разгибательные, приводные, отводные и комбинированные контрактуры.

Для лучшего понимания этих понятий предоставляем примеры возможного развития контрактур в тазобедренном суставе:

Сгибательная контрактура характеризуется тем, что нога находится в положении сгибания под определенным углом и разогнуть полностью ногу больной не может;

Разгибательная контрактура характеризуется тем, что разгибание в суставе возможно до нормы, тогда как сгибание ограничено;

Приводящая контрактура характеризуется тем, что нога приведена, а отвести ее к нормальным границ невозможно;

Отводная контрактура - когда нога отведена и приведения ее невозможно;

Комбинированная контрактура, например, изгибно-приводная (в этом случае разгибание и отведение ноги в норму невозможно).

В противовес перечисленным выше изменениям в суставах, которые проявляются ограничением или отсутствием движений в них, в ряде случаев наблюдается чрезмерная и патологическая подвижность. Исследование боковой подвижности в одноплоскостных суставах (локтевом, коленном, голеностопного и межфаланговых) необходимо выполнять при полностью разогнутом суставе.

Дополнительная подвижность может быть обусловлена как изменениями в мягких тканях сустава (разрывы связок, изменения связь при вялых параличах), так и разрушением суставных поверхностей сочленяющихся костей (перелом суставных поверхностей, разрушение после эпифизарного остеомиелита и др.).

Суставы, в которых патологические движения достигают значительного объема, называются.

Рис. 1.29. Исследование боковой подвижности в коленном суставе

болтающиеся или разболтанными. Исследование чрезмерной подвижности в суставах выполняют следующим образом. Исследователь одной рукой фиксирует проксимальный сегмент конечности, а другой, захватив дистальный сегмент, в положении полного разгибания в суставе определяет не свойственны сустава движения (рис. 1.29).

В некоторых суставах патологическая подвижность определяется специальными приемами. Так, например, при повреждении скрещенных связок коленного сустава возникает так называемый симптом "ящика", который заключается в передне-заднем смещении голени. Для определения этого симптома больной ложится на спину, согнув больную ногу в коленном суставе под острым углом и упираясь стопой в кушетку; мышцы должны быть полностью расслаблены. Врач обеими руками захватывает голень непосредственно под коленным суставом и пытается сместить ее попеременно кпереди и кзади. При разрыве скрещенных связь становится возможным передне-заднее смещение голени относительно бедра.

Одним из механизмов тела, обеспечивающих двигательную активность человека, являются суставы. Они расположены в местах, где осуществляются выраженные движения: вращение, сгибание и разгибание, повороты, наклоны. Парные тазобедренные суставы — крупнейшее подвижное сочленение костей скелета. В комплексе со связками и мышцами они обеспечивают прямохождение, бег и другую двигательную активность.

Функциональное назначение и двигательная задача ТБС

Суставы можно сравнить с шарнирами, они обеспечивают свободное скольжение костей в момент движения. Многоосный чашеобразный тазобедренный сустав предназначен для конструктивного соединения костей таза и нижних конечностей. Орган создан вертлужной впадиной и головкой бедренной кости. Сферическая часть чашеобразной выемки покрыта гиалиновым хрящом, смягчающим движение, остальная поверхность занята жировой тканью. Глубину вертлужной впадины увеличивает ободок (вертлужная губа), проходящий по всему краю. Суставную поверхность бедренной головки образует гладкий и эластичный хрящ. Ее полностью охватывает вертлужная впадина.

Суставная капсула крепится по периметру вертлужной впадины. Из внутренней мембраны капсулы в полость сустава выделяется синовиальная жидкость. Эта смазка предотвращает трение суставных поверхностей, обеспечивает питание костей. Плотная и герметичная суставная сумка (капсула) защищает орган от внешних повреждений. В ее полость попадает большая часть шейки бедра.

ТБС — наиболее нагружаемый сустав в теле человека. От него требуется высокая устойчивость и в тоже время подвижность. Основные функции сочленения: опора, сгибание и разгибание конечностей, вращение.

Прочное соединение костей обеспечивают связки, они же ограничивают подвижность тазобедренных суставов. Кровоснабжение сочленения происходит несколькими крупными артериями. Функциональность конечности напрямую зависти от объема поступающей крови.

Виды связок

Связки — плотные тяжи из соединительной ткани. Плохо растягиваются, но обладают гибкостью и прочностью. Существует три вида наружных связок и два внутренних.

Подвздошно-бедренная связка расположена на передней части ТБС. Ее функция — тормозить разгибание и предотвращать падение тела назад. Удерживать человека в вертикальном положении позволяет ее значительная толщина — до 10 мм. Наиболее прочная связка туловища выдерживает нагрузку в 300 кг.

Лобково-бедренный пучок волокон расположен в нижней части ТБС. Тянется от лобковой кости к малому вертелу. Соединен с тканями капсулы, регулирует отведение бедра.

Седалищно-бедренная связка находится в задней части сочленения: начинается у седалищной кости, заканчивается у большого вертела. Частично врастает в суставную сумку. Ограничивает движение внутрь.

Круговая зона — часть волокон, обвивающая кольцом шейку бедра. Она располагается во внутреннем слое суставной сумки и обеспечивает круговые движения в тазобедренном суставе.

Основой связки головки бедренной кости являются коллагеновые волокна. Снаружи она покрыта синовиальной оболочкой. Связка небольшого размера располагается в вертлужном канале. Защищает сосуды, обеспечивающие питание головки бедренной кости, препятствует приведению бедра больше нормы.

Значительная глубина охвата головки бедра и множество прочных связок, ограничивающих подвижность ТБС, предохраняют его от вывихов.

Мышцы, отвечающие за движение

В торможении движения сочленений участвуют не только связки, но мышцы. Их сокращение и расслабление способствует определенному виду активности. Отдельные функциональные группы определяют возможности движения во фронтальной, саггитальной и вертикальной оси.

Мышцы в передней части бедра (подвздошно-поясничная, прямая, портняжная) способствуют сгибанию.

Задняя группа (большая ягодичная, двуглавая) отвечают за разгибание. Медиальные мышцы незаменимы при отведении и приведении бедра.

Движения в тазобедренном суставе

Благодаря значительной глубине вертлужной впадины вставляемая в нее головка кости бедра имеет сферическую форму. Шаровидно-чашеобразная конструкция сустава в теории обеспечивает движение вокруг множества осей, но на практике используются только три:

Допустимый объем движений в ТБС зависит от нескольких факторов, в том числе соотношением шейки бедра с телом. У новорожденных он равен 150°, у мужчин уменьшается до 125°, а женщин до 112-118°.

При круговом движении конечности происходит перемещение во всех трех осях одновременно. Нога описывает фигуру в виде конуса с вершиной в центре ТБС.

Нормы объема движения в тазобедренном суставе

Для каждого отдела тела установлены нормы объема движений. При согнутом колене амплитуда вращения в тазобедренном суставе больше, чем при разогнутой конечности. Измерения проводятся в нейтральной позиции, когда мышцы расслаблены. В таблицу объемов движения, составленную по 180° шкале, включены следующие нормы:

• Сгибание при согнутом колене 120°, при разогнутом 90°. При обследовании пациент лежит на спине, согнуть и разогнуть ногу ему помогает медицинский работник.
• Отведение 45°, приведение 30° — измеряется угол, образуемый вертикальной осью тела и осью бедра.
• Нормальная внутренняя ротация 35°, наружная 45°.

Все амплитуды движения корректны для положения лежа на спине, стоя все показатели уменьшаются.

Из-за постоянных высоких нагрузок тазобедренный сустав чаще остальных сочленений подвергается патологическим изменениям. Жалобы на боль и проблемы в ТБС занимают первое место среди заболеваний опорно-двигательной системы.

Кости таза, по анатомически особенностям, созданы из нескольких составных частей – симфиза в лобковой части, крестцового сустава и тазобедренного сустава, которых у человека два. Форма главного сустава на нижней конечности, очень напоминает большой шар, находящийся в специальном анатомически созданном углублении, напоминающим округлую чашу. Сочленение лобковой части и крестцового симфиза, не обладают подвижностью, а в тазобедренном суставе, происходит несколько изменений – обеспечение устойчивости человеческого тела, а также движения нижней конечности.

Тазобедренный сустав – один из наиболее функциональных и больших по размеру суставов, расположенных в человеческом теле. По причине того, что в процессе эволюционных изменений, человек стал прямоходящим, сустав начал функционировать как опорная часть, забирая большую нагрузку при физических перенапряжениях и совершении акта ходьбы, беге и подъеме и передвижении тяжестей.

Особенности строения тазобедренного сустава

Углубление сустава нижней конечности, произведено из костей таза, и имеет медицинской название – ацетобулярная. По самому краю, находиться вертлюжная губа, образование из волокон и хрящей. Она дает возможность сделать впадину более глубокой приблизительно на 35%. Но основная функция у нее кроется в равномерном смазывании суставной части специфической жидкостью. Таким образом происходит процесс, напоминающий вакуум что позволяет суставу сильнее присасывается в своей ямке.

Вертлюжное углубление, удерживает головку кости, объединенную с телом непосредственно самой кости посредством специального отростка — шейки. Кроме того, существуют специальные возвышения, которые именуются большим и соответственно малым вертелом. Именно к этим вертелам крепятся мышечные волокна.

Вокруг тазобедренного сустава существует специальная капсула, удерживающаяся на связках, делающих сустав крепче. Она из частей связок, крепится к тазовой, а другой частью к бедренной кости. Мощная по своим функциям вторая связка, крепит между собой головку бедренной кости и дно впадины. Связка дает самой бедренной кости больше прочности, оберегая сам сустав от резких и лишних движений. Для тех же целей существует и суставная капсула, натягивающаяся при совершении вращения и процессе разгибания бедренной части ноги.

Анатомической строение сустава, продолжается мышечными волокнами, прикрывающими область с ягодичной стороны и целой группой мышечных волокон спереди. Головка тазобедренной кости, располагается в специальной анатомической впадине и покрыта образованным плотным хрящом. Данный хрящ достаточно толстый, и его толщина составляет порядка 4.5 мм, с гладкой поверхностью, белого цвета и достаточной плотностью. Наличие в суставе хряща, позволяет максимально сократить трение между поверхностями сустава.

Для жизнедеятельности костных тканей, необходимо, как и все остальным тканям – питание. Кровоток в головку кости тазобедренного сустава, происходит по нескольким путям:

• Артерии снабжающие непосредственно саму капсулу сустава;
• Артерии, проникающие непосредственно в саму кость, через специальное, питательное отверстие;
• Артерия, проходящая непосредственно внутрь бедренной кости. Такая артерия отлично переносит кровь и выполняет свои функциональные обязанности у молодых людей, но в процессе возрастных изменений, сосуд начинает истончатся и полностью закрываться.
• Мышечные волокна, осуществляющие движение конечности в суставе, крепятся к выступам кости.

Движения в тазобедренном суставе

Движения ротационного характера

Этот вид вращений производится по механическому типу оси в нижней конечности. Наружный вид вращения, классифицируется движением, когда кончики пальцев на стопе, повернуты наружу, а при другом виде, внутреннем, пальцы повернуты внутрь. В случае, когда коленный сустав полностью находиться в разогнутом состоянии, ротационное движение может быть осуществлено только за счет самого тазобедренного сустава.

Наилучшим для человека, в совершении круговых движений положением является горизонтальное. При этом нижние конечности должны быть спущенными вниз, а колени согнуты под прямым углом.

Вращение и его колебательная амплитуда будет зависеть от нужного выбранного угла наклона шейки бедра. У совсем маленьких детей, которые только начинают ходить, это показатель довольно огромен. Это ведет к тому, что при ходьбе маленький ребенок слегка косолапит и у него выражено плоскостопие. В силу того, как малыш растет, возможно шейки бедренной кости выдвигаться вперед снижается до таких показателей, характерных для взрослого человека, а сама походка становится обычной. Но такой большой угол ротации может остаться или же стать еще больше, если малыш будет сидеть с прижатыми друг к другу пятками.

Угол самого наклонения бедренной шейки вперед, можно измерить только при помощи современных методик, включающих в себя исследование компьютерным томографом. Поэтому для ранней диагностики проблем с тазобедренным суставом, рациональнее всего использовать компьютерную томографию.

Совершение движений по кругу

Как и все суставов в человеческом теле, тазобедренный сустав имеет три степени свободы.
При максимальном колебании, специфический конус, верх которого образуется в самом центре тазобедренного сустава, движется, как положено. Это и есть конус круговых движений. Но он не совсем симметричен, так как максимально допустимые колебания разных простых движений в воздухе, не имеют схожести.

Ноги при этом делают не круг, а двигаются по синусоиде, проходя через несколько видов секторов, определяемых пересечением трех плоскостей.

• Первая – сагитальнаяплоскость (сгибание и разгибание)
• Вторая – фронтальная плоскость (отведение и приведение)
• Третья – горизонтальная

Мышцы отвечающие за движения

Необходимы человеку движения ногой, производятся посредством множества мышечных волокон:

• Сгибатель – выполняется при помощи непосредственно подвздошно-поясничной мышцы, а также прямой и напрягателя широкой фасции;
• Разгибание конечности – при помощи ягодичной большой мышцы, малой и средней задней мышц, а также при помощи большой приводящей мышцы и сгибателя колена;
• Отведение нижней конечности производиться средней и малой ягодичной мышцами, при сопутствии большой и грушевидной мышц;
• Приведение нижней конечности к туловищу – производится при помощи приводящей, длинной и короткой мышцами, а также нежной, гребенчатой и квадратной мышцы бедра;
• Внутренняя – средняя передняя, напрягателишироких фасций;
• Наружная – ягодичная, квадратная мышца, ягодичная мышца.

Боли при движении в тазобедренном суставе

Наличие болевых ощущений в области главного сустава нижней конечности, не всегда поддается легкой дифференциации, так как процесс может быть по причине повреждения участка сустава на местном уровне, так и может быть вызвано процессами патологических изменений в области брюшины, поясницы и в области гениталий. В большинстве случаев, патология может переходить в коленный сустав. Возможными причинами возникновения болевых ощущений в суставе бедра, могут быть:

• Травмирования по причине – ушибов таза, и верхней части нижней конечности, разрывы в области вертлюжной губы, растяжения, полные и частичные разрывы мышечных волокон, повреждения капсулы, переломы и вывихи бедренной кости;
• Недуги, связанные с особенностями строения мышечных волокон и суставных связок – синдром соударения, хондроматоз сустава, тендинитыи теносиновиты, синдром грушевидной мышцы, остеопороз градиентного типа;
• Недуги связанные с поражением других органов и систем организма, проявляющиеся болями в области тазобедренного сустава – невралгические процессы, заболевания позвоночного столба в области позвоночного столба, пубалгияспортивного характера, грыжи в паху, коксартоз.
• Заболевания системного характера – различные воспалительные процессы в суставах, болезнь Бехерева, артрит псориатическогохарактера, фибромиалгия, заболевание Педжета, туберкулез костей.

Самыми распространенными причинами, которые могут вызвать боль в тазобедренном суставе и ограничить его движение, являются:

• Артриты;
• Остеоартриты;
• Вывихи и возможные переломы;
• Отмирание тканей головки бедренной кости;
• Процессы воспалительного характера в сумке сустава;
• Аутоиммунные процессы в тканях соединительного типа;
• Туберкулез

Определяется в крупных суставах: тазобедренных, коленных, голеностопных, плечевых и лучезапястных. С этой целью обследуемому предлагают продемонстрировать степень максимально возможного сгибания и разгибания в суставах. При этом необходимо отметить: а) чрезмерное разгибание («гипермобильность») суставов, особенно коленного и локтевого; б) уменьшение объема движения, связанное с индивидуальными анатомическими особенностями, повышением тонуса мышц или последствиями травмы (заболевания) сустава; в) «разболтанность» (нестабильность) сустава, сопровождающуюся частыми подвывихами и вывихами.

Объем движения в суставе – важный показатель при определении функциональной способности конечности. Измерение выполняется с помощью угломера, при этом необходимо исследовать два вида объема движения – активный и пассивный (табл. 1).

Активный объем является результатом работы мышц, ответственных за его выполнение.

Пассивный объем движения представляет собой результат приложения внешней силы (например, рука врача, массажиста). Как правило, пассивный объем движения на несколько градусов больше активного в физиологических границах, однако при измерении его нельзя доводить до болевых ощущений.

Таблица 1

Измерение объема движений в некоторых суставах

Сопоставление активного и пассивного объемов движения позволяет получать дополнительные данные, например о рефлекторном мышечном напряжении или отсутствии обеспечения полного объема движения соответствующим мышечным усилием.

ВНИМАНИЕ!

При патологических изменениях в области исследуемого сустава различие между активным и пассивным объемом движения может быть значительным.

Рис. 3. Исследование подвижности в суставах (расположение бранш)

Угломер прикладывают таким образом, чтобы неподвижная его бранша располагалась соответственно продольной оси проксимальной части конечности (неподвижное звено), а подвижная бранша – вдоль продольной оси дистальной части, выполняющей движение. Проксимальная часть должна быть достаточно фиксирована. Только при этих условиях становится невозможной во время исследования передача выполняемого движения соседним суставом (рис. 3).

Ось вращения угломера должна соответствовать оси движения исследуемого сустава (рис. 4).

Рис. 4. Схема углов движения в суставах:

а) верхней конечности; б) нижней конечности

Верхняя конечность

♦ Плечевой сустав: а) сгибание руки осуществляется с помощью дельтовидной мышцы (передняя ее часть), клювовидно-плечевой мышцы, двуглавой мышцы (короткая головка) и передней зубчатой мышцы; б) комбинированные движения в плечевом суставе (табл. 2).

Таблица 2

Углы движений в крупных суставах конечностей (норма)

Отведение прямых рук: руки описывают боковые дуги во фронтальной плоскости и соединяются ладонями над головой. В выполнении этого движения принимают участие надостная мышца, дельтовидная мышца (средняя часть), передняя зубчатая мышца.

Определение внутренней ротации плеча. Больной должен коснуться рукой спины (как можно выше) в межлопаточной области. При этом сравнивается степень подвижности обоих плеч.

Рис. 5. Исследования объема движений в плечевом суставе

Эти приемы позволяют определить относительное участие в движении лопатки и плечевой кости. Участие лопатки можно также определить по величине поднятия плеча.

Для точного измерения амплитуды отведения с участием лопаточно-плечевого сустава необходимо зафиксировать лопатку. Для этого врач (массажист) одной рукой придерживает нижнюю часть лопатки, а другой – пассивно и медленно отводит руку пациента. Нормальное отведение в лопаточно-плечевом суставе составляет 90°.

В норме в ротации плеча участвует и лопатка, и это движение составляет часть функций плеча, поэтому ротацию следует измерять по движению всего плечевого пояса. Нормальная дуга движения при внутренней ротации около 90°, при наружной ротации – 90°. В наружном вращении участвуют малая круглая и подостная мышцы; внутреннее вращение осуществляют подлопаточная мышца, большая круглая мышца и широчайшая мышца спины.

♦ Локтевой сустав. Сгибание в локтевом суставе осуществляется за счет двуглавой мышцы плеча, плечелучевой и плечевой мышц. Нормальный угол между плечом и предплечьем составляет от 160 до 150° от исходного положения (0°).

Разгибание в локтевом суставе происходит за счет трехглавой мышцы. Положение полного разгибания в суставе обозначается как 0°. Только у немногих людей недостает 5 или 10° до полного разгибания, а у некоторых – разгибание на 5 или 10° больше (рис. 6).

Рис. 6. исследования объема движений в локтевом суставе

ВНИМАНИЕ!

В сгибании и разгибании сустава участвуют плечелоктевой и плечелучевой суставы.

Пронация и супинация кисти и предплечья происходят в проксимальном и дистальном лучелоктевых суставах, а также в плечелучевом суставе. Обычно объем движения в этих суставах равен почти 180° (около 90° пронации и около 90° супинации). Супинация осуществляется за счет супинатора предплечья, а пронация – за счет круглого и квадратного пронаторов.

Движения запястья включают сгибание и разгибание, лучевое и локтевое отведение. Комбинация этих движений называется круговым движением запястья. Эти движения связаны с разной степенью подвижности лучезапястного и межзапястного суставов. К измерению объема движения запястья приступают при выпрямленных запястье и кисти по отношению к предплечью (0°). Обычно угол разгибания запястья составляет 70°, а сгибания – около 80–90°, считая от исходного положения (0°). Отклонение в локтевую сторону в среднем составляет 50–60° и почти на 20° больше, чем отклонение в лучевую сторону (рис. 7).

Рис. 7. Исследование объема движений в лучезапястном суставе

Рис. 8. исследования объема движений в пястнофаланговых суставах (а); в пястно-фаланговом суставе I пальца (б); в проксимальном межфаланговом суставе (в); в дистальном межфаланговом суставе (г); в межфаланговом суставе I пальца (д)

ВНИМАНИЕ!

Важным функциональным нарушением подвижности запястья является потеря или ограничение разгибания.

Подвижность и объем движений пальцев, включая пястно-фаланговые проксимальные и дистальные межфаланговые суставы. Подвижность пальцев определяется сначала как единое целое, а затем рассматривается подвижность каждого сустава в отдельности. Тест оценки функции пальцев – проверка способности больного сжать пальцы в кулак и полностью их разогнуть. Нормально сжатый кулак, получающийся при полном сгибании всех пальцев, оценивается как 100 %, а разогнутая ладонь – как 0 % кулака. Пястнофаланговые суставы пальцев сгибаются на 90—100°, считая от нормального среднего положения при разгибании (0°). Однако пястнофаланговый сустав I пальца сгибается только на 50°. Проксимальные межфаланговые суставы сгибаются на 100–120° а дистальные – на 45–90°, считая от исходного разогнутого положения (0°).

> В пястнофаланговом суставе возможна гиперэкстензия почти на 30°. В то же время в проксимальном межфаланговом суставе гиперэкстензия возможна не больше чем на 10°, а в дистальном, наоборот, возможна больше чем на 30°.

> Каждый палец можно отвести (раздвигание пальцев всей кисти) и привести (сдвинуть пальцы по направлению к III пальцу) при разогнутых пястнофаланговых суставах. Полный объем приведения-отведения в пястнофаланговом суставе составляет около 30–40°, но степень приведения и отведения меняется от сустава к суставу (рис. 8).

Нижняя конечность

Тазобедренный сустав обладает большой подвижностью. В нем возможны сгибание, разгибание, приведение, отведение, ротация. Угол между шейкой бедра и диафизом частично превращает угловые движения – сгибание, разгибание, приведение, отведение во вращательные движения головки бедра в суставной впадине.

Гиперэкстензия исследуется в исходном положении (и.п.) больного лежа на животе, врач фиксирует одной рукой таз, а другой – поднимает ногу больного. В норме гиперэкстензия бедра составляет 15°, если нога прямая, а таз и позвоночник неподвижны.

Наибольшая степень сгибания бедра получается, когда нога согнута в коленном суставе. Бедро может быть согнуто почти на 120° от среднего или разогнутого положения (0° или 180°), если конечность была предварительно согнута в коленном суставе до 90°, и удерживаться в таком положении врачом (массажистом). При прямой ноге напряжение подколенных мышц ограничивает сгибание в тазобедренном суставе таким образом, что угол между бедром и длинной осью тела будет не больше 90°.

Отведение и приведение исследуют в и.п. пациента лежа на спине, ноги прямые. Измеряют угол между воображаемой средней линией, служащей продолжением продольной оси туловища, и продольной осью ноги. Степень отведения возрастает, оно комбинируется со сгибанием и уменьшается при комбинации с разгибанием в тазобедренном суставе. Нормальный объем отведения в тазобедренных суставах при прямых ногах составляет 40–45° и ограничивается лобково-капсулярной связкой и средними порциями подвздошно-бедренных связок.

ВНИМАНИЕ!

Отведение может быть заторможено спазмом приводящих мышц при здоровом суставе.

Приведение прямых ног ограничено тем, что ноги прикасаются одна к другой, но приведение со сгибанием в тазобедренном суставе, позволяющим скрестить ноги, дает размах в 20–30° от среднего (исходного) положения.

Нормальная ротация в тазобедренном суставе составляет: наружу около 45° и внутрь около 40°. Ротация наружу ограничена латеральным пучком подвздошно-бедренной связки, ротация внутрь – седалищно-капсулярной связкой. Объем ротации в тазобедренном суставе увеличивается при сгибании и уменьшается при разгибании в этом суставе.

ВНИМАНИЕ!

Ограничение внутренней ротации – самый ранний признак поражения сустава.

Коленный сустав. В норме разогнутая конечность может составлять прямую линию (0° или 180°), а в ряде случаев и увеличиваться дополнительно на 15°. Угол разгибания измеряют между бедром и голенью. Затем измеряют объем активного или пассивного сгибания голени. В норме этот объем равен от 135° до 150°. Простой, но менее точный способ определения угла сгибания – по расстоянию между пяткой и ягодицей, когда ноги максимально согнуты в коленных суставах (рис. 10).

Рис. 11. Исследование объема движений в голеностопном суставе

♦ Пронация и супинация стопы происходят обычно в подтаранном сочленении. При супинации стопа повернута подошвой внутрь, а при пронации – наружу. В подтаранном суставе возможны пронация на 20° и супинация на 30°, считая от нормальной позиции покоя (рис. 12).

♦ В плюснефаланговом суставе I пальца разгибание возможно на 80° и сгибание – на 35°. В плюснефаланговых суставах остальных пальцев объем сгибания-разгибания составляет 40° (рис. 13).

Рис. 14. Исследование объема движений в проксимальных суставах стопы

Обследование шейной области следует начинать с определения объема пассивных и активных движений. В норме сгибание-разгибание возможно в пределах 130–160°, поворот в сторону – 80–90°, а наклон (ухо к плечу) – до 45°. Для того чтобы определить, не ограничен ли наклон головы в результате поражения верхнешейного или краниовертебрального уровня, фиксируют верхнешейный отдел одной рукой, а другой – наклоняют голову. При пассивных и активных наклонах, направленных на растяжение определенных групп мышц (при наклоне вправо – левых мышц и т. д.), возникает так называемый шейный симптом Ласега. Затем определяют реакцию на растяжение всех тканей шеи. Для этого нужно встать позади пациента, прижать ладони к его нижним челюстям таким образом, чтобы их можно было подтягивать кверху поверхностями III пальцев. Подушечки больших пальцев прижимают к затылку, слегка сгибая голову пациента. Поднимая легким усилием свои ладони с нижней челюстью пациента вверх, совершают легкое растяжение всех тканей шеи.

Суммарный объем сгибания позвоночника равен 160° (шейный отдел – 70°, грудной – 50° и поясничный – 40°), разгибания – соответственно 60°, 55° и 30°, боковых наклонов – 30°, 100° и 35°, вращения – 75°, 40° и 5° (М.Ф. Иваницкий).