Острый правосторонний гнойный гайморит история болезни. Научная библиотека - рефераты - история болезни - оториноларингология (острый левосторонний гайморит). Система органов кровообращения
Читайте также
1. Паспортная часть.
Возраст: 13 лет.
Место жительства: Ивановская область, п. Подвязново
Место учебы шк.2
2. Дата поступления.
3. Жалобы больного.
Предъявляет жалобы на заложеность носа, не обильное слизисто-гнойное отделяемое
4. Анамнез заболевания.
Заболела месяц назад: отмечались насморк, кашель, повышение температуры до 37,5 . Больной было назначено следующее лечение прогревание носа, сосудосуживающие капли в нос (пинасол). Эффект был незначительный. В течение месяца держалась субфебрильная температура. Наблюдалось обильное отделяемое из носа слизисто-гнойного характера, появилась головная боль в области лба, усиливающаяся при наклоне вперед. Для уточнения диагноза и проведения соответствующего лечения участковым врачом больная была направлена в лор отделение ОКБ.
5 Анамнез жизни, семейный Анамнез. Родилась 17 марта 1985 года. Росла и развивалась соответственно возрасту.
6. Аллергологический анамнез. Аллергия на лекарственные вещества (пенициллин) и на пищевые продукты (сладкое, цитрусовые, молоко), а так же на шерсть животных.
7. Перенесенные заболевания.
Ветряная оспа, лимфаденит. Раньше ОРЗ болела один раз в год, последние два года - раз в месяц. С трех лет страдает нейродермитом.
Алкоголь употребляет умеренно.
9. Объективное исследование.
Общее состояние - удовлетворительное. Положение - активное. Выражение лица - осмысленное. Поведение - обычное. Отношение к болезни - адекватное.
Сознание - ясное. Питание - нормальное. Телосложение - правильное.
Конституция - астеническая.
Кожные покровы сухие, естественного цвета. В области сгибательных поверхностей локтевых и коленных суставов наблюдается папулезно-корковая сыпь. Слизистые розовые влажные.
Периферические лимфатические узлы не увеличены, при пальпации безболезненны.
Мышцы развиты хорошо, тонус нормальный, при пальпации безболезненны.
Сердечно - сосудистая система.
Пульсаций и выбуханий шейных вен не наблюдается, "сердечный горб" отсутствует. Прекардиальная область при пальпации безболезненна.
Верхушечный толчок находится в V межреберье слева по среднеключичной линии, неразлитой, резистентный, невысокий, площадью 2 квадратных см.
Границы абсолютной тупости:
Правая: в IV межpебеpье по правому краю грудины
Левая: в V межpебеpье по левой среднеключичной линии
Верхняя: на 3 ребре по левой окологрудинной линии.
Тоны сердца ясные, ритмичные, побочных шумов нет. Пульс 80 в минуту, ритмичный, синхронный, нормального наполнения и напряжения, стенка артерии эластична. АД
110/70 мм рт ст.
Органы дыхания.
Нос прямой, дыхание через нос затруднено, наблюдается скудное слизисто-гнойное отделяемое. Гортань - деформаций нет, характер голоса нормальный. Грудная клетка цилиндрической формы. В акте дыхания обе половины грудной клетки участвуют равномерно и одинаково. Тип дыхания грудной. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. ЧДД - 20 в мин. грудная клетка при пальпации безболезненна, эластична. Голосовое дрожание одинаково с обеих сторон. Пpи сравнительной перкуссии слышен ясный легочный звук во всех участках грудной клетки. Верхние и нижние границы легких при топографической перкуссии не изменены. Дыхание везикулярное, хрипов нет.
Органы пищеварения.
Аппетит не снижен. Полость рта розовой окраски, без повреждений, блестящая.
Язык розовый, влажный. Зубы сохранены. Десны, мягкое и твердое небо розового цвета, влажные, без налетов, трещин, язв. Живот округлой формы, не увеличен, участвует в акте дыхания. Перистальтики желудка и кишечника не видно, венозные коллатерали на передней брюшной стенке отсутствуют. При поверхностной пальпации живот безболезненный, мягкий, напряжения мышц передней брюшной стенки не отмечается; опухолей, грыж, расхождений прямых мышц живота нет. При глубокой пальпации органы брюшной полости безболезненны, мягкой консистенции, не увеличены. Печень по краю реберной дуги. Перкуторно границы печени не изменены. Селезенка не пальпируется. При аускультации выслушивается перистальтика кишечника и желудка. Шум трения брюшины и сосудистые шумы отсутствуют. органы мочеотделения.
Припухлостей, красноты в области проекции почек нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 6-7 раз в сутки, цвет мочи соломенно-желтый, без патологических примесей. Почки пальпаторно не определяются. Симптом
Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
10. Исследование ЛОР органов.
Нос и околоносовые пазухи.
Форма наружного носа правильная, деформаций костей и хрящей стенок визуально и пальпаторно не выявлено. Пальпация передней стенки лобных пазух у места выхода первой и второй ветвей тройничного нерва безболезненна. Отмечается умеренная болезненность пердней стенки вернечелюстных пазух.
При передней риноскопии вход в нос свободный носовая перегородка не смещена, расположена по средней линии.
Слизистая гиперемирована, умеренно отечна. носовые ходы свободны, раковины не изменены. Дыхание затруднено, отмечается скудное слизисто-гнойное отделяемое, обоняние не нарушено.
Полость рта.
Слизистая полости рта розовая влажная, чистая. Устья выводных протоков слюнных желез отчетливо видны. Зубы санированы.
Язык чистый, розовый, влажный, сосочки выражены умеренно.
Ротоглотка.
Небные дужки контурируются. влажные, чистые, розовые. Миндалины не увеличены. Задняя стенка глотки влажная, розовая. Лимфоидная ткань не изменена. Глоточный рефлекс сохранён.
Носоглотка.
Свод носоглотки свободен. Глоточные миндалины не изменены. Слизистая розовая, влажная. Сошник по средней линии. Хоаны свободные. Носовые раковины не гипертрофированны. Устья слуховых труб хорошо дифференцированы, свободны. Трубные миндалины и боковые валики не увеличены.
Гортаноглотка.
Слизистая розовая, влажная, чистая. Язычная миндалина не гипертрофированна. Валлекулы свободны. Грушевидные синусы свободны.
Надгортанник подвижный, ход в гортань свободный.
Регионарные лимфатические узлы (подчелюстные, глубокие шейные, преларингеальные, претрахеальные) не увеличены. Гортань правильной формы, пассивно подвижна, слизитая розового цвета, влажная и чистая. При ларингоскопии слизистая оболочка надгортанника, области черпаловидных хрящей, межчерпаловидного пространства и вестибулярных складок розового цвета, влажная с гладкой поверхностью, голосовые складки серого цвета, не изменены, при фонации симметрично подвижны, смыкаются полностью. Подсвязочное пространство свободно.
Правое ухо.
Ушная раковина правильной формы. Контуры сосцевидного отростка не изменены. Пальпация ушной раковины, сосцевидного отростка и козелка безболезненна. Наружный слуховой проход широкий. Содержит умеренное количество серы. Патологического содержимого нет. Барабанная перепонка серого цвета с перламутровым оттенком. Короткий отросток и рукоятка молоточка, световой конус, передние и задние складки хорошо контурируются.
ГБОУ ВПО "Башкирский государственный медицинский университет"
Министерства здравоохранения Российской Федерации
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Пациент:М. Ч. Я. (40 лет)
Основной диагноз: правосторонний кистозный верхнечелюстной синусит
Куратор, студент Буваева Е.К.
Лечебный факультет
Группа 411Б
I. Паспортная часть:
ФИО: М.Ч.Я.
Возраст: 40 лет.
Пол: Женский
Дата поступления: 02.09.2015 г.
Место работы, профессия: г. Дюртюли, ЦРБ. Медицинский технолог.
Место жительства: г. Дюртюли
Диагноз основной: правосторонний кистозный верхнечелюстной синусит.
Сопутствующие заболевания: Атопическая бронхиальная астма, аллергический ринит, СВД.
Осложнений нет.
II. Жалобы больного при поступлении в лечебное учреждение:
На момент поступления боли в правой половине головы (особенно в глазнице), заложенность, кашель, общее недомогание, слабость, тяжесть при разговоре.
Жалобы, на момент курации:
Больная испытывает умеренную боль в правой половине головы, отмечает особенность боли в теменной области и глазницы. Заложенность носа, сухой кашель, слабость, температуру.
III. Anamnes morbi:
Больная в течение года испытывает боль в правой половине головы, особенно в области глазницы, темени также болела шея и повышалось АД. Боли начались в ноябре 2014 г. Больная в декабре обратилась к неврологу, ей поставили диагноз: синдром вегетативной дисфункции, внутричерепная гипертензия,. 26.01.15 было выполнено МРТ. В июне 2015 года, пациентку начала беспокоить заложенность в носу, насморк, снижение обоняния, те же боли. В конце июля со слов больной, она простудилась, у нее был кашель, насморк, температура 39С. Терапевт в больнице по месту жительства назначил антибактериальную терапию. В течение трех месяцев больная принимала сосудосуживающие капли в нос. 10.08.15 г. Пациентка обратилась в больницу и ей назначили плановую операцию. 02.09.15 поступила в ЛОР-отделение РКБ им. Г.Г. Куватова.
IV. Anamnes vitae:
Родилась 29.06.1975 в РБ. Росла и развивалась соответственно возрасту. Имеет два образования: среднее специальное и высшее. Работает с 18 лет. Социально-бытовые условия хорошие.
Перенесенные заболевания: ОРВИ (болеет около 1 раза в год), краснуа, ветряная оспа, гастрит. Была проведена операция холецистэктомия. Наследственный анамнез не отягощен.
V. Аллергологический анамнез: Аллергический ринит, пыльцевая сенсибилизация с бронхообструктивным синдромом. Со слов пациентки аллергических реакций не имеет.
VI. Объективное исследование:
Общее состояние удовлетворительно
Сознание ясное
Положение активное
Выражение лица спокойное
Походка свободная
Осанка прямая
Правильно ориентирована в пространстве и времени
Телосложение правильное, конституция нормостеническая. Рост 165, вес 67 кг.
Кожные покровы обычной окраски, патологический высыпания отсутствуют, излишней потливости нет видимых опухолей нет, отеков нет. Подкожно-жировой слой развит умеренно.
Оволосенение по женскому типу. Ногтевые пластины в норме.
Склера желтоватого оттенка.
Щитовидная железа не увеличена.
Лимфатические узлы пальпируются поднижнечелюстные.
Температура тела 37,2 С. АД 110/70 мм.рт.ст., ЧСС 79 ударов в минуту.
VII. Исследование систем органов
)Органы дыхания:
Нос прямой, дыхание через нос затруднено, имеется отделяемое. Кровотечений нет. Гортань не деформирована припухлости нет. Голос тихий. Грудная клетка нормостеническая. Над- и подключичные ямки умеренно вогнуты, ширина межрёберных промежутков 1,2 см, направление рёбер умеренно косое. Эпигастральный угол прямой, лопатки и ключица выступают умеренно. Грудная клетка симметрична. Движения грудной клетки при дыхании равномерное, межрёберные промежутки не западают и не выпячиваются. Число дыхательных движений - 21 в минуту. Дыхание глубокое, ритмичное, одышки нет, хрипов нет. Тип дыхания смешанный. )Сердечнососудистая система:
В области сердца грудная клетка не деформирована, пульсации не просматривается. Видимой пульсации, надчревной пульсации нет. Локализованный верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, площадью в 2 квадратных см, умеренной силы. сердца тоны сердца приглушены, ритм правильный. Частота сердечных сокращений 78 в минуту. Шумов не выявлено ни в положении стоя, ни сидя, ни лёжа на левом боку. При осмотре сосудов видимой пульсации и патологических изменений не наблюдается. Видимая пульсация артерий яремной ямки и эпигастральной области отсутствует. Артериальный пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, 78 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление на плечевой артерии: 110/70 мм рт.ст. на обеих руках. )Система органов пищеварения:
Аппетит сохранен. Изжога, отрыжка, тошнота, метеоризм - отсутствуют. Стул нормальный. Язык ярко-розовый, влажный, обложен белым налётом, сосочковый слой выражен. Зубы: кариозных изменений не обнаружено, зубных протезов нет. Десны розовые, плотные, без признаков кровоточивости. Живот нормальный, вздутия нет, боли отсутствуют. Желчный пузырь удален. Кишечник, печень, поджелудочная железа- без особенностей. )Органы мочевыделения:
Боли в области поясницы отсутствуют, мочеиспускание не нарушено. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Почки пальпаторно не определяются. VIII. Обследование ЛОР-органов. 1)
Нос и околоносовые пазухи:
Нос правильной формы. Кожные покровы носа телесного цвета, обычной влажности. Отмечается легкая отечность кожи в области проекции правой верхнечелюстной пазухи. Пальпация носа болезненна. Выявляется болезненность при пальпции области верхнечелюстной пазухи. Дыхание затруднено, с правой стороны более ослаблено. Обоняние немного снижено.
Передняя риноскопия: Преддверие носа свободное, на коже имеются волосы. Слизистая оболочка носовых раковин справа гиперемирована, слева бледно-розовая. Просветы, средних и нижних носовых ходов справа и слева сужены, поверхность слизистой оболочки на носовых раковинах покрыта слизистым отделяемым, также отмечается скопления отделяемого на дне носовой полости. Носовая перегородка стоит по средней линии, не имеет значительных искривлений. Глотка:
Слизистая оболочка полости рта обычной окраски, патологических изменений нет. Зубы санированы, язык чистый, влажный. Слизистая оболочка ротоглотки розовая, без патологических изменений. Ротоглотка:
Слизистая мягкого неба, небных дужек розовая, влажная, чистая. Небные миндалины за дужки не выступают, спаек с дужками нет, лакуны без патологических изменений. Дужки розового окраса, патологических изменений не определяется.
Носоглотка(задняя ринскопия):
Свод и хоаны свободны. Стекания гноя по задней стенки глотки нет. Глоточная миндалина розовая, не увеличена. Задние концы носовых раковин не увеличены, слизистая оболочка гиперемирована, отёчна.
Гортаноглотка: Слизистая оболочка гортаноглотки (валлекул, грушевидных синусов) гладкая, розового цвета. Язычная миндалина бледно-розового цвета, нормальных размеров.. Гортань:
AD: Кожа ушной раковины бледно-розовой окраски, рельеф не изменен, надавливание на козелок безболезненно. При наружном осмотре кожа области сосцевидного отростка бледно-розовой окраски, отечности нет, пальпация безболезненна. При отоскопии: наружный слуховой проход нормальный, инфильтрации стенок не наблюдается, патологического отделяемого нет. Отмечается незначительное скопление серы. Барабанная перепонка не изменена, серого цвета. На поверхности барабанной перепонки видны следующие опознавательные элементы: пупок, световой конус, рукоятка молоточка, короткий отросток молоточка, передние и задние складки. Перфораций и рубцов не обнаружено.: Кожа ушной раковины бледно-розовой окраски, рельеф не изменен, надавливание на козелок безболезненно. При наружном осмотре кожа области сосцевидного отростка бледно-розовой окраски, отечности нет, пальпация безболезненна. При отоскопии: наружный слуховой проход нормальный, инфильтрации стенок не наблюдается, патологического отделяемого нет. Отмечается незначительное скопление серы. Барабанная перепонка не изменена, серого цвета. На поверхности барабанной перепонки видны следующие опознавательные элементы: пупок, световой конус, рукоятка молоточка, короткий отросток молоточка, передние и задние складки. Перфораций и рубцов не обнаружено.
Слуховой паспорт. ADПАРАМЕТРЫASAbs.шум в ухеAbs.6 метровшепотная речь6 метров--разговорная речь--ВКСВК45 с15 с45 с15 с45 сС2048(воздушная)45 с+Опыт Ринне++опыт Федеричи+опыт Вебера+опыт Желле++опыт Швабаха+
Вестибулярный паспорт. Головокружение, рвоты, потери равновесия -периодически. Спонтанный нистагм - нет. Пальценосовая проба - в норме. Пальцепальцевая проба - в норме. В позе Ромберга нарушений координации нет. Прямая походка не изменена. Фланговая походка не нарушена. Дисдиадохокинез не выявлен. Фистульная проба (не проводилась). IX. Предварительный диагноз: Верхнечелюстной гемисинусит. X. Лабораторные методы исследований:
Общий анализ крови: ПоказателиРезультатНормаЛейкоциты 5,24,0-9,0Эритроциты 3,853,9-5,0 Гемоглобин 121 г/л110-160 г/лТромбоциты 220 150-400Лимфоциты29 %19-37 %Палочкоядерные нейтрофилы4 %1-4 %Сегментоядерные нейтрофилы62 %47-72 %Моноциты5 %3-11 %СОЭ12 мм/часДо 15 мм/час Общий анализ мочи: Цвет - соломенно-желтый Прозрачная Удельный вес 1018 Лейкоциты 1-0-2 Б/х крови: Общий белок- 82,6 Глюкоза- 3,94 Мочевина- 5,2 Холестерин- 4,2 Билирубин общий- 13,2 Ревматоидный фактор - отр. С-реактив. Белок - отр. Коагулограмма: Фибриноген - 2,8 Протромбиновое время -13 Протромбированный индекс - 90 Рентгенологическое исследование: На рентгенограмме в носолобной проекции определяется гомогенное шаровидное затемнение правой гайморовой пазухи. В левой верхнечелюстной, лобных, клиновидной пазухах, а также в клетках решетчатого лабиринта патологических изменений не обнаружено. Заключение МРТ: МР картина киста правой верхнечелюстной пазухи, левосторонний гемисинусит. Незначительная гидроцефалия наружная. X. Клинический диагноз и его обоснование: Основное заболевание:
правосторонний кистозный верхнечелюстной синусит
Сопутствующее заболевание:
Атопическая бронхиальная астма, аллергический ринит, СВД.
Диагноз поставлен на основании Анамнеза заболевания: жалоб больной (постоянные обильные выделения из носа слизистого характера, постоянная заложенность обеих половин носа, боли в правой стороне головы, глазницы, темени). Из истории заболевания. Данных объективного исследования: передней риноскопии. Данных дополнительного исследования: рентгенографии носа и околоносовых пазух в носолобной проекции, данных МРТ. XI. Дифференциальный диагноз. XII. Лечение: )Хирургическое лечение:
Проведена операция № 847 ФИО больного: Муртазина Ч.Я. Хирург: Янборисов Т.М. Операционная сестра: Сюндюкова А. Операция: правосторонняя эндоскопическая гайморотомия Продолжительность: 40 мин. Ход операции: Произведены инъекции Sol. Novocaini 2,0 %- 5,0 ml см добавлением Sol. Adrenalini 0,1% в "проекционные точки": место прикрепления средней носовой раковины, передний конец средней носовой раковины, перегородку носа; Удален крючковидный отросток, полипы среднего носового хода, сфеноэтмоидального пространства. Под контролем эндоскопа, патологическое содержимое из правой верхнечелюстной пазухи аккуратно удалено с помощью щипцов Блексли, пазуха промыта. Соустье лобной пазухи, верхнечелюстная пазуха зондируются свободно. Тампонада гоместатической губкой. Перенес операцию удовлетворительно. Материал отправлен на гист. Исследование. )Медикаментозное лечение:
Rp.: Dr. Diazolini 0,1 N 10. S. По 1 таблетке 2 раз в день..: Sol. Naphthizini 0,1% 10 ml. S. Капли в нос (по 3 капли 3 раза в день в каждый носовой ход). Rp.: "Cefotaxim" 1,0.t.d.N. 10 S. Содержимое флакона растворить в 5 мл физиологического раствора, вводить внутримышечно 3 раза в сутки. Смазывание слизистой оболочки носа 10% раствором нитрата серебра. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. У больной жалобы на боль возле глазницы, в правой половине головы, заложенность носа, кашель и общее недомогание. АД 110/70, темература 37,2 С. ЧД 21, ЧСС 78. Нос- слизистая с правой стороны гиперемирована, с левой бледно розовая, имеется отделяемое. Гортань- голосовые складки серые, симметрично смыкаются. Зев- небные дужки слегка гиперемориваны. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Жалобы на насморк, головные боли. АД 120/70, темература 37,0 С. ЧД 21, ЧСС 80. Нос- слизистая с правой стороны гиперемирована, с левой бледно розовая, имеется отделяемое. Гортань- голосовые складки серые, симметрично смыкаются. Зев - небные дужки слегка гиперемориваны. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Жалоб нет. АД 120/70, Температура 36,8 С. ЧД 18, ЧСС 80. Нос- слизистая розового цвета, имеется отделяемое. Гортань- голосовые складки серые, симметрично смыкаются. Зев - без изменений. XIV. Профилактика: Профилактика будет неспецифического характера. Иммуностимулирующая терапия. XV. Прогноз: Для жизни - благоприятный. Для выздоровления - благоприятный. Для трудовой деятельности - благоприятный. больной анализ диагноз терапия Список использованной литературы
1.http://lookmedbook.ru/ Овчинников Ю. М., Лопатин А. С., Гамов В. П. Болезни носа, глотки, гортани и уха. (2008). Оториноларингология: учебник Пальчун В.Т., Магомедов М.М., Лучихин Л.А, 2011. Хирургическая стоматология: учебник (Афанасьев В. В. и др.); под общ. ред. В. В. Афанасьева. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010
Этот файл взят из коллекции Medinfo
http://www.doktor.ru/medinfo
http://medinfo.home.ml.org
E-mail: [email protected]
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишем рефераты на заказ - e-mail: [email protected]
В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.
Заходите на http://www.doktor.ru - Русский медицинский сервер для всех!
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Возраст: 49 лет
Место жительства:
Профессия: инженер
Место работы: Проектный институт
STATUS PRAESЕNS SUBJECTIVUS
Жалобы: на постоянные, интенсивные, пульсирующие боли в области проекции левой верхнечелюстной пазухи и в области проекции клеток решетчатого лабиринта, усиливающиеся при выходе на холодный воздух, на заложенность носа слева, на гнойное отделяемое из левого носового хода, на головную боль в области темени, на слабость и повышение температуры тела до 37,5(С.
Считает себя больной с 29 октября, когда впервые вечером почувствовала ноющие боли в области проекции левой верхнечелюстной пазухи и заложенность носа слева. Отметила повышение температуры тела и начинающуюся головную боль. Утром следующего дня появилось обильное слизистое отделяемое из левого носового хода. Начало заболевания связывает с переохлаждением. В дальнейшем самочувствие ухудшалось: боли в области проекции левой верхнечелюстной пазухи стали постоянными, интенсивными, пульсирующими, стали усиливаться при выходе на улицу, присоединились боли в области проекции клеток решетчатого лабиринта, появилась слабость, разбитость, отделяемое стало слизисто-гнойным. В связи с этим обратилась к лечащему врачу, так как находилась на лечении в эндокринологическом отделении больницы им. Петра Великого по поводу подострого тиреоидита. После его осмотра больная была направлена на консультацию к оторинолярингологу. На высоте болей 31 октября больная была осмотрена оторинолярингологом, был поставлен диагноз: "Острый левосторонний гайморит", и назначено дальнейшее обследование и пункция гайморовой пазухи с последующим лечением (сосудосуживающие средства, антибактериальная терапия). После этого самочувствие больной улучшилось: боли стали умеренней, снизилась температура тела, уменьшилась слабость.
Родилась в 1947 году в Тихвинском районе в семье рабочих 2-м ребенком. Физически и интеллектуально развивалась нормально, от сверстников не отставала. С 7-ми лет пошла в школу. Училась хорошо. По окончании школы поступила в политехнический институт. По его окончании работает инженером в проектном институте. Материально обеспечена, проживает в трехкомнатной квартире с семьей из 4-х человек. Питание регулярное-3 раза в день, полноценное, разнообразное.
ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Детские инфекции. Аппендэктомия в 1985 году. Операция устранения искривления носовой перегородки в 1985 году. В 1988 году лечение по поводу правостороннего гайморита и кисты правой гайморовой пазухи. В 1990 году удаление фиброаденомы матки. Язва желудка в 1994 году, в этом же году пиелонефрит и нефроптоз.
НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ
Ближайшие родственники здоровы.
СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ
Замужем, имеет двоих взрослых сыновей.
ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ
Не курит. Алкоголь не употребляет. Наркотики не употребляет.
АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Аллергические реакции пищевые продукты не отмечает. Из медицинских препаратов аллергия на аскорбиновую кислоту.
ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Беременностей-2, родов-2, абортов-0. Месячные с 13 лет, регулярные, умеренные, безболезненные.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Гепатит, венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, у стоматолога лечилась 3 недели назад, инъекции не производились, за пределы города не выезжала и контакта с инфекционными больными не имела. Стул регулярный-1 раз в день, коричневый, оформленный, без примесей.
СТРАХОВОЙ АНАМНЕЗ
STATUS PRAESENS OBJECTIVUS
ОБЩИЙ ОСМОТР
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.
Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворительно, толщина складки на уровне пупка 1,5 см. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Щитовидная железа чувствительна при пальпации, плотная, увеличена в размерах, больше правая доля. Пульс 90 уд/мин, симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 120/70 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные.
Частота дыхания 22/мин. При сравнительной перкуссии над симметричными точками выслушивается ясный легочный звук. Дыхание везикулярное. Живот правильной формы, мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги, край острый, эластичный, болезненный. Видимых изменений в области поясницы не обнаружено. Симптом покалачивания по поясничной области отрицательный.
НОС И ПРИДАТОЧНЫЕ ПАЗУХИ НОСА
Нос обычной формы. Кожные покровы носа телесного цвета, обычной влажности. Отмечается гиперемия и легкая отечность кожи в области проекции левой верхнечелюстной пазухи. Пальпация носа безболезненна.
Выявляется болезненность при пальпации области проекции гайморовой пазухи и клеток решетчатого лабиринта слева.
Передняя риноскопия: Преддверие носа справа и слева свободно, на коже его имеются волосы. Справа слизистая оболочка носа розовая, гладкая, умеренно влажная, раковины не увеличены, нижний и общий носовые ходы свободны. Носовая перегородка стоит по средней линии, не имеет значительных искривлений. Слева слизистая оболочка носа гиперемирована, отечна, раковины увеличены, выявляется скопление гнойного секрета в общем, больше в среднем носовом ходе, стекающим из под средней раковины.
Дыхание через правый носовой ход свободное, через левый - затруднено. Обоняние не изменено.
НОСОГЛОТКА
Задняя риноскопия: Хоаны и свод носоглотки свободны, слизистая оболочка глотки и раковин розовая, гладкая, задние концы раковин не выходят из хоан, сошник стоит по средней линии. Устья слуховых труб закрыты. Глоточная миндалина розовая, не увеличена.
ПОЛОСТЬ РТА
Форма губ правильная. Слизистая губ и твердого неба розовая, гладкая, влажная, чистая. Десна без изменений. Зубы сохранены. Язык обычных размеров, влажный, покрыт белым налетом, сосочки выражены.
РОТОГЛОТКА
Слизистая мягкого неба, небных дужек розовая, влажная, чистая.
Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Регионарные лимфоузлы не пальпируются.
ГОРТАНЬ И ГОРТАНОГЛОТКА
Область шеи без видимых изменений. Кожа шеи телесного цвета, обычной влажности. Пальпируются подчелюстные лимфоузлы овальной формы, длиной 2 см, шириной 1 см, эластической консистенции, с подлежащими тканями не спаяны, подвижные, безболезненные.
Непрямая ларингоскопия: Видны надгортанник в виде развернутого лепестка, два бугорка черпаловидных хрящей. Слизистая их, а также слизистая вестибулярных и черпалонадгортанных складок розовая, гладкая, чистая. Слизистая голосовых складок белого цвета, гладкая. Голосовая щель треугольной формы. Голосовые складки и черпаловидные хрящи подвижны.
Слизистая оболочка гортаноглотки (валлекул, грушевидных синусов) гладкая, розового цвета.
Ушные раковины симметричны, без деформаций. Кожные покровы ушных раковин, заушных областей и областей впереди от козелка телесного цвета, обычной влажности. Пальпация сосцевидного отростка безболезненная.
Отоскопия: (правое и левое ухо) Наружный слуховой проход покрыт кожей розового цвета, чистой, в перепончато-хрящевой части имеются волосы и небольшое количество ушной серы. Барабанная перепонка бледно-серого цвета с перламутровым оттенком, на ней визуализируется короткий отросток, рукоятка молоточка и световой конус.
Слуховой паспорт.
|Тесты |Правое ухо |Левое ухо |
|Шум в ухе |- |- |
|Шепотная речь |6 м |6 м |
|Разговорная речь |20 м |20 м |
|Крик у раковины при маскировки противоположного |+ |+ |
|уха трещеткой Барани | | |
|Камертон С128 |30 с |30 с |
|Камертон С2048 |60 с |60 с |
|Костная проводимость в опыте Швабаха |нормальная |нормальная |
|Латерализация звука в опыте Вебера |нет |нет |
|Опыт Ринне |+ |+ |
|Опыт Бинга |+ |+ |
|Опыт Желле |+ |+ |
|Проходимость слуховых труб |проходима |проходима |
Аудиограмма.
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
СТАТОКИНИТИЧЕСКИЙ ПАСПОРТ.
Спонтанные вестибулярные расстройства.
|Тесты |Результаты исследования |
|Головокружение |нет |
|Спонтанный нистагм |нет |
|Отклонение тела в позе Ромберга |нет |
|Отклонение рук при указательной пробе Барани |нет |
|Отклонение тела при ходьбе с открытыми глазами|нет |
|Отклонение тела при ходьбе с закрытыми глазами|нет |
|Нарушение фаланговой походки |нет |
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Клинический анализ крови.
Эритроциты- 4,18х10^12/л
Цвет. показатель- 0,95
Лейкоциты- 9,2х10^9/л
палочкоядерные- 1%
сегментоядерные- 73%
Лимфоцитов- 25%
Моноцитов- 1%
CОЭ- 25 мм/ч
2. Анализ мочи.
Цвет желтый Белок 0,033 г/л
Прозрачность слабо-мутная Сахар 0
Реакция кислая Уробилин (-)
Уд. вес 1,026 Желч. пигменты (-)
Лейкоциты 1-3 в поле зрения
Эритроциты свеж. 0-1 в поле зрения
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
В верхнечелюстной пазухе слева горизонтальный уровень жидкости.
Клетки решетчатого лабиринта визуализированы. Лобная пазуха пневмотизирована.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Учитывая жалобы больной на постоянные, интенсивные, пульсирующие боли в области проекции верхнечелюстной пазухи и в области проекции клеток решетчатого лабиринта, усиливающиеся при выходе на холодный воздух, на заложенность носа слева, на гнойное отделяемое из левого носового хода, на головные боли в области темени, на слабость и повышение температуры тела; учитывая анамнез заболевания: острое развитие всех симптомов, и лечение больной в эндокринологическом отделении по поводу подострого тиреоидита (предраспологающий фактор - снижение резистентности организма), длительное переохлаждение; анамнез жизни - перенесенный в
1988 году правосторонний гайморит, лечение у стоматолога три недели назад; данные объективного исследования: выявление при передней риноскопии гиперемии, отека слизистой оболочки левого носового хода, увеличения раковин, скопления гнойного секрета в общем, больше в среднем носовом ходе, стекающим из под средней раковины; данных клинического анализа крови - выявления лейкоцитоза; и данных рентгенографии - выявления в верхнечелюстной пазухе слева горизонтального уровня жидкости, мы можем говорить об остром воспалении левой верхнечелюстной пазухи.
Основной диагноз: Острый левосторонний гайморит.
Сопутствующий диагноз: Подострый тиреоидит.
Лечение больной:
1. Назначение сосудосуживающих средств (адреналин, нафтизин, санорин) для улучшения оттока секрета из верхнечелюстной пазухи.
Rp.: Sol. Naphthyzini 0,1%-10 ml
D.S. По две капли в левый носовой ход 3 раза в день.
2. Назначение антибактериальной терапии, так как есть воспалительный процесс и гнойные выделения.
Цефотаксим.
Rp.: "Cefotaxim" 1,0
S. Содержимое флакона растворить в 5 мл физиологического раство-
ра, вводить внутримышечно 3 раза в сутки.
Сульфопиридазин.
Rp.: Tab. Sulfapyridazini 0,5
S. На первый прием 2 таблетки, потом по 1 таблетки 4 раза в сут-
3. Диагностическо-лечебные пункции левой гайморовой пазухи с промыванием раствором фурациллина.
4. На область пазухи физиотерапевтические воздействия (УВЧ, ультрафиолетовое облучение).
ПРОФИЛАКТИКА
Профилактика только неспецифическая. Лечение подострого тиреоидита.
Лечение всех хронических очагов инфекции. Закаливание организма и профилактика инфекционных заболеваний. Прием поливитаминов. Полное восстановление работоспособности возможно, при исключении переохлаждения.
НАУЧНАЯ БИБЛИОТЕКА - РЕФЕРАТЫ - История болезни - Оториноларингология (острый левосторонний гайморит)
История болезни - Оториноларингология (острый левосторонний гайморит)
Этот файл взят из коллекции Medinfo
http://www.doktor.ru/medinfo
http://medinfo.home.ml.org
E-mail: [email protected]
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишем рефераты на заказ - e-mail: [email protected]
В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.
Заходите на http://www.doktor.ru - Русский медицинский сервер для
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Возраст: 49 лет
Место жительства:
Профессия: инженер
Место работы: Проектный институт
STATUS PRAESЕNS SUBJECTIVUS
Жалобы: на постоянные, интенсивные, пульсирующие боли в области
проекции левой верхнечелюстной пазухи и в области проекции клеток
решетчатого лабиринта, усиливающиеся при выходе на холодный воздух, на
заложенность носа слева, на гнойное отделяемое из левого носового хода,
на головную боль в области темени, на слабость и повышение температуры
тела до 37,5(С.
почувствовала ноющие боли в области проекции левой верхнечелюстной пазухи
и заложенность носа слева. Отметила повышение температуры тела и
начинающуюся головную боль. Утром следующего дня появилось обильное
слизистое отделяемое из левого носового хода. Начало заболевания
связывает с переохлаждением. В дальнейшем самочувствие ухудшалось: боли в
области проекции левой верхнечелюстной пазухи стали постоянными,
интенсивными, пульсирующими, стали усиливаться при выходе на улицу,
присоединились боли в области проекции клеток решетчатого лабиринта,
появилась слабость, разбитость, отделяемое стало слизисто-гнойным. В
связи с этим обратилась к лечащему врачу, так как находилась на лечении в
эндокринологическом отделении больницы им. Петра Великого по поводу
подострого тиреоидита. После его осмотра больная была направлена на
была осмотрена оторинолярингологом, был поставлен диагноз: "Острый
левосторонний гайморит", и назначено дальнейшее обследование и пункция
гайморовой пазухи с последующим лечением (сосудосуживающие средства,
антибактериальная терапия). После этого самочувствие больной улучшилось:
боли стали умеренней, снизилась температура тела, уменьшилась слабость.
Родилась в 1947 году в Тихвинском районе в семье рабочих 2-м
ребенком. Физически и интеллектуально развивалась нормально, от
сверстников не отставала. С 7-ми лет пошла в школу. Училась хорошо. По
окончании школы поступила в политехнический институт. По его окончании
работает инженером в проектном институте. Материально обеспечена,
проживает в трехкомнатной квартире с семьей из 4-х человек. Питание
регулярное-3 раза в день, полноценное, разнообразное.
ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Детские инфекции. Аппендэктомия в 1985 году. Операция устранения
искривления носовой перегородки в 1985 году. В 1988 году лечение по
поводу правостороннего гайморита и кисты правой гайморовой пазухи. В 1990
году удаление фиброаденомы матки. Язва желудка в 1994 году, в этом же
году пиелонефрит и нефроптоз.
НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ
Ближайшие родственники здоровы.
СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ
Замужем, имеет двоих взрослых сыновей.
ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ
Не курит. Алкоголь не употребляет. Наркотики не употребляет.
АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Аллергические реакции пищевые продукты не отмечает. Из медицинских
препаратов аллергия на аскорбиновую кислоту.
ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Беременностей-2, родов-2, абортов-0. Месячные с 13 лет, регулярные,
умеренные, безболезненные.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Гепатит, венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез
отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, у стоматолога
лечилась 3 недели назад, инъекции не производились, за пределы города не
выезжала и контакта с инфекционными больными не имела. Стул регулярный-1
раз в день, коричневый, оформленный, без примесей.
СТРАХОВОЙ АНАМНЕЗ
STATUS PRAESENS OBJECTIVUS
ОБЩИЙ ОСМОТР
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.
Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности. Кожа эластичная,
тургор тканей сохранен. Подкожно-жировая клетчатка выражена
удовлетворительно, толщина складки на уровне пупка 1,5 см. Видимые
слизистые розовые, влажные, чистые. Щитовидная железа чувствительна при
пальпации, плотная, увеличена в размерах, больше правая доля. Пульс 90
уд/мин, симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения и
напряжения. АД 120/70 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные.
Частота дыхания 22/мин. При сравнительной перкуссии над симметричными
точками выслушивается ясный легочный звук. Дыхание везикулярное. Живот
правильной формы, мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги,
край острый, эластичный, болезненный. Видимых изменений в области
поясницы не обнаружено. Симптом покалачивания по поясничной области
отрицательный.
НОС И ПРИДАТОЧНЫЕ ПАЗУХИ НОСА
Нос обычной формы. Кожные покровы носа телесного цвета, обычной
влажности. Отмечается гиперемия и легкая отечность кожи в области
проекции левой верхнечелюстной пазухи. Пальпация носа безболезненна.
Выявляется болезненность при пальпации области проекции гайморовой пазухи
и клеток решетчатого лабиринта слева.
Передняя риноскопия: Преддверие носа справа и слева свободно, на
коже его имеются волосы. Справа слизистая оболочка носа розовая, гладкая,
умеренно влажная, раковины не увеличены, нижний и общий носовые ходы
свободны. Носовая перегородка стоит по средней линии, не имеет
значительных искривлений. Слева слизистая оболочка носа гиперемирована,
отечна, раковины увеличены, выявляется скопление гнойного секрета в
общем, больше в среднем носовом ходе, стекающим из под средней раковины.
Дыхание через правый носовой ход свободное, через левый -
затруднено. Обоняние не изменено.
НОСОГЛОТКА
Задняя риноскопия: Хоаны и свод носоглотки свободны, слизистая
оболочка глотки и раковин розовая, гладкая, задние концы раковин не
выходят из хоан, сошник стоит по средней линии. Устья слуховых труб
закрыты. Глоточная миндалина розовая, не увеличена.
ПОЛОСТЬ РТА
Форма губ правильная. Слизистая губ и твердого неба розовая,
гладкая, влажная, чистая. Десна без изменений. Зубы сохранены. Язык
обычных размеров, влажный, покрыт белым налетом, сосочки выражены.
РОТОГЛОТКА
Слизистая мягкого неба, небных дужек розовая, влажная, чистая.
Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Регионарные лимфоузлы не
пальпируются.
ГОРТАНЬ И ГОРТАНОГЛОТКА
Область шеи без видимых изменений. Кожа шеи телесного цвета,
обычной влажности. Пальпируются подчелюстные лимфоузлы овальной формы,
длиной 2 см, шириной 1 см, эластической консистенции, с подлежащими
тканями не спаяны, подвижные, безболезненные.
Непрямая ларингоскопия: Видны надгортанник в виде развернутого
лепестка, два бугорка черпаловидных хрящей. Слизистая их, а также
слизистая вестибулярных и черпалонадгортанных складок розовая, гладкая,
Слизистая оболочка гортаноглотки (валлекул, грушевидных синусов) гладкая,
розового цвета.
Ушные раковины симметричны, без деформаций. Кожные покровы ушных
раковин, заушных областей и областей впереди от козелка телесного цвета,
обычной влажности. Пальпация сосцевидного отростка безболезненная.
Отоскопия: (правое и левое ухо) Наружный слуховой проход покрыт
кожей розового цвета, чистой, в перепончато-хрящевой части имеются волосы
и небольшое количество ушной серы. Барабанная перепонка бледно-серого
цвета с перламутровым оттенком, на ней визуализируется короткий отросток,
рукоятка молоточка и световой конус.
Слуховой паспорт.
|Тесты |Правое ухо |Левое ухо |
|Шум в ухе |- |- |
|Шепотная речь |6 м |6 м |
|Разговорная речь |20 м |20 м |
|Крик у раковины при маскировки противоположного |+ |+ |
|уха трещеткой Барани | | |
|Камертон С128 |30 с |30 с |
|Камертон С2048 |60 с |60 с |
|Костная проводимость в опыте Швабаха |нормальная |нормальная |
|Латерализация звука в опыте Вебера |нет |нет |
|Опыт Ринне |+ |+ |
|Опыт Бинга |+ |+ |
|Опыт Желле |+ |+ |
|Проходимость слуховых труб |проходима |проходима |
Аудиограмма.
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
СТАТОКИНИТИЧЕСКИЙ ПАСПОРТ.
Спонтанные вестибулярные расстройства.
|Тесты |Результаты исследования |
|Головокружение |нет |
|Спонтанный нистагм |нет |
|Отклонение тела в позе Ромберга |нет |
|Отклонение рук при указательной пробе Барани |нет |
|Отклонение тела при ходьбе с открытыми глазами|нет |
|Отклонение тела при ходьбе с закрытыми глазами|нет |
|Нарушение фаланговой походки |нет |
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Клинический анализ крови.
Эритроциты- 4,18х10^12/л
Цвет. показатель- 0,95
Лейкоциты- 9,2х10^9/л
палочкоядерные- 1%
сегментоядерные- 73%
Лимфоцитов- 25%
Моноцитов- 1%
CОЭ- 25 мм/ч
2. Анализ мочи.
Цвет желтый Белок 0,033 г/л
Прозрачность слабо-мутная Сахар 0
Реакция кислая Уробилин (-)
Уд. вес 1,026 Желч. пигменты (-)
Лейкоциты 1-3 в поле зрения
Эритроциты свеж. 0-1 в поле зрения
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
В верхнечелюстной пазухе слева горизонтальный уровень жидкости.
Клетки решетчатого лабиринта визуализированы. Лобная пазуха
пневмотизирована.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Учитывая жалобы больной на постоянные, интенсивные, пульсирующие
боли в области проекции верхнечелюстной пазухи и в области проекции
клеток решетчатого лабиринта, усиливающиеся при выходе на холодный
воздух, на заложенность носа слева, на гнойное отделяемое из левого
носового хода, на головные боли в области темени, на слабость и повышение
температуры тела; учитывая анамнез заболевания: острое развитие всех
симптомов, и лечение больной в эндокринологическом отделении по поводу
подострого тиреоидита (предраспологающий фактор - снижение резистентности
организма), длительное переохлаждение; анамнез жизни - перенесенный в
1988 году правосторонний гайморит, лечение у стоматолога три недели
назад; данные объективного исследования: выявление при передней
риноскопии гиперемии, отека слизистой оболочки левого носового хода,
увеличения раковин, скопления гнойного секрета в общем, больше в среднем
носовом ходе, стекающим из под средней раковины; данных клинического
анализа крови - выявления лейкоцитоза; и данных рентгенографии -
выявления в верхнечелюстной пазухе слева горизонтального уровня жидкости,
мы можем говорить об остром воспалении левой верхнечелюстной пазухи.
Основной диагноз: Острый левосторонний гайморит.
Сопутствующий диагноз: Подострый тиреоидит.
Лечение больной:
1. Назначение сосудосуживающих средств (адреналин, нафтизин, санорин) для
улучшения оттока секрета из верхнечелюстной пазухи.
Rp.: Sol. Naphthyzini 0,1%-10 ml
D.S. По две капли в левый носовой ход 3 раза в день.
2. Назначение антибактериальной терапии, так как есть воспалительный
процесс и гнойные выделения.
Цефотаксим.
Rp.: "Cefotaxim" 1,0
S. Содержимое флакона растворить в 5 мл физиологического раство-
ра, вводить внутримышечно 3 раза в сутки.
Сульфопиридазин.
Rp.: Tab. Sulfapyridazini 0,5
S. На первый прием 2 таблетки, потом по 1 таблетки 4 раза в сут-
3. Диагностическо-лечебные пункции левой гайморовой пазухи с промыванием
раствором фурациллина.
4. На область пазухи физиотерапевтические воздействия (УВЧ,
ультрафиолетовое облучение).
ПРОФИЛАКТИКА
Профилактика только неспецифическая. Лечение подострого тиреоидита.
Лечение всех хронических очагов инфекции. Закаливание организма и
профилактика инфекционных заболеваний. Прием поливитаминов. Полное
восстановление работоспособности возможно, при исключении переохлаждения.
Этот файл взят из коллекции Medinfo
http://www.doktor.ru/medinfo
http://medinfo.home.ml.org
E-mail: [email protected]
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишем рефераты на заказ - e-mail: [email protected]
В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.
Заходите на http://www.doktor.ru - Русский медицинский сервер для всех!
Министерство здравоохранения России
Ивановская Государственная Медицинская Академия
Кафедра Оториноларингологии.
Зав. кафедрой: Лопатин С.Б.
Преподаватель: Котиленков М.К.
История Болезни
x, 13 лет
Диагноз: острый двусторонний гайморит.
Куратор: Студент 4-го курса 5-й группы
Михеев М.Е.
Иваново 1997г.
1. Паспортная часть.
Возраст: 13 лет.
Место жительства: Ивановская область, п. Подвязново
Место учебы шк.2
2. Дата поступления.
3. Жалобы больного.
Предъявляет жалобы на заложеность носа, не обильное слизисто-гнойное отделяемое..
4. Анамнез заболевания.
Заболела месяц назад: отмечались насморк, кашель, повышение температуры до 37,5 . Больной было назначено следующее лечение прогревание носа, сосудосуживающие капли в нос (пинасол). Эффект был незначительный. В течение месяца держалась субфебрильная температура. Наблюдалось обильное отделяемое из носа слизисто-гнойного характера, появилась головная боль в области лба, усиливающаяся при наклоне вперед. Для уточнения диагноза и проведения
соответствующего лечения участковым врачом больная была направлена
в лор отделение ОКБ.
5 Анамнез жизни, семейный Анамнез.
6. Аллергологический анамнез.
Аллергия на лекарственные вещества (пенициллин) и на пищевые продукты (сладкое, цитрусовые, молоко), а так же на шерсть животных.
7. Перенесенные заболевания.
Ветряная оспа, лимфаденит. Раньше ОРЗ болела один раз в год, последние два года раз в месяц. С трех лет страдает нейродермитом.
Алкоголь употребляет умеренно.
9. Объективное исследование.
Общее состояние - удовлетворительное. Положение - активное. Выражение
лица - осмысленное. Поведение - обычное. Отношение к болезни - адекватное.
Сознание - ясное. Питание - нормальное. Телосложение - правильное.
Конституция - астеническая.
Кожные покровы сухие, естественного цвета. В области сгибательных поверхностей локтевых и коленных суставов наблюдается папулезно-корковая сыпь. Слизистые
розовые влажные.
Периферические лимфатические узлы не увеличены, при пальпации
безболезненны.
Мышцы развиты хорошо, тонус нормальный, при пальпации
безболезненны.
Сердечно - сосудистая система.
Пульсаций и выбуханий шейных вен не наблюдается, "сердечный горб"
отсутствует. Прекардиальная область при пальпации безболезненна.
Верхушечный толчок находится в V межреберье слева по среднеключичной
линии, неразлитой, резистентный, невысокий, площадью 2 квадратных см.
Границы абсолютной тупости:
Правая: в IV межpебеpье по правому краю грудины
Левая: в V межpебеpье по левой среднеключичной линии
Верхняя: на 3 ребре по левой окологрудинной линии.
Тоны сердца ясные, ритмичные, побочных шумов нет. Пульс 80 в минуту,
ритмичный, синхронный, нормального наполнения и напряжения, стенка
артерии эластична. АД
110/70 мм рт ст.
Органы дыхания.
Нос прямой, дыхание через нос затруднено, наблюдается скудное слизисто-гнойное отделяемое. Гортань -
формы. В акте дыхания обе половины грудной клетки участвуют равномерно и
одинаково. Тип дыхания грудной. Вспомогательная мускулатура в акте
дыхания не участвует. ЧДД - 20 в мин. грудная клетка при пальпации
сравнительной перкуссии слышен ясный легочный звук во всех участках
грудной клетки. Верхние и нижние границы легких при топографической
перкуссии не изменены. Дыхание везикулярное, хрипов нет.
Органы пищеварения.
Аппетит не снижен. Полость рта розовой окраски, без повреждений, блестящая.
Язык розовый, влажный. Зубы сохранены. Десны, мягкое и твердое
небо розового цвета, влажные, без налетов, трещин, язв. Живот округлой формы,
не увеличен, участвует в акте дыхания. Перистальтики желудка и кишечника не
видно, венозные коллатерали на передней брюшной стенке отсутствуют. При
поверхностной пальпации живот безболезненный, мягкий, напряжения мышц
передней брюшной стенки не отмечается; опухолей, грыж, расхождений прямых
мышц живота нет. При глубокой пальпации органы брюшной полости
безболезненны, мягкой консистенции, не увеличены. Печень по краю реберной
дуги. Перкуторно границы печени не изменены. Селезенка не пальпируется. При
аускультации выслушивается перистальтика кишечника и желудка. Шум трения
брюшины и сосудистые шумы отсутствуют.
органы мочеотделения.
Припухлостей, красноты в области проекции почек нет. Мочеиспускание
свободное, безболезненное, 6-7 раз в сутки, цвет мочи соломенно-желтый, без
патологических примесей. Почки пальпаторно не определяются. Симптом
Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
10. Исследование ЛОР органов.
Нос и околоносовые пазухи.
Форма наружного носа правильная, деформаций костей и хрящей стенок
визуально и пальпаторно не выявлено. Пальпация передней стенки лобных пазух
у места выхода первой и второй ветвей тройничного нерва безболезненна. Отмечается умеренная болезненность пердней стенки вернечелюстных пазух.
При передней риноскопии вход в нос свободный носовая перегородка не
смещена, расположена по средней линии.
Слизистая гиперемирована, умеренно отечна.
носовые ходы свободны, раковины не изменены. Дыхание затруднено, отмечается скудное слизисто-гнойное
отделяемое, обоняние не нарушено.
Полость рта.
Слизистая полости рта розовая влажная, чистая. Устья выводных протоков
слюнных желез отчетливо видны. Зубы санированы.
Язык чистый, розовый, влажный, сосочки выражены умеренно.
Ротоглотка.
Небные дужки контурируются. влажные, чистые, розовые. Миндалины не увеличены. Задняя стенка глотки влажная, розовая. Лимфоидная ткань не
изменена. Глоточный рефлекс сохранён.
Носоглотка.
Свод носоглотки свободен. Глоточные миндалины не изменены. Слизистая
розовая, влажная. Сошник по средней линии. Хоаны свободные. Носовые
раковины не гипертрофированны. Устья слуховых труб хорошо
дифференцированы, свободны. Трубные миндалины и боковые валики не
увеличены.
Гортаноглотка.
Слизистая розовая, влажная, чистая. Язычная миндалина не
гипертрофированна. Валлекулы свободны. Грушевидные синусы свободны.
Надгортанник подвижный, ход в гортань свободный.
Регионарные лимфатические узлы (подчелюстные, глубокие шейные,
преларингеальные, претрахеальные) не увеличены. Гортань правильной формы,
пассивно подвижна, слизитая розового цвета, влажная и чистая. При ларингоскопии слизистая оболочка надгортанника, области черпаловидных хрящей, межчерпаловидного пространства и вестибулярных складок розового цвета, влажная с гладкой поверхностью, голосовые складки серого цвета, не изменены, при фонации симметрично подвижны, смыкаются полностью. Подсвязочное пространство свободно.
Правое ухо.
безболезненна. Наружный слуховой проход широкий. Содержит умеренное количество серы. Патологического содержимого нет. Барабанная перепонка серого цвета с перламутровым оттенком. Короткий отросток и рукоятка молоточка, световой конус, передние и задние складки хорошо контурируются.
Левое ухо.
Ушная раковина правильной формы. Контуры сосцевидного отростка не
изменены. Пальпация ушной раковины, сосцевидного отростка и козелка
безболезненна. Наружный слуховой проход широкий. Содер